36  Discussie

Het medisch dossier moet aan een aantal wettelijke vereisten voldoen. Het KB van 3/5/99 beschrijft de minimale algemene voorwaarden waaraan het medisch dossier moet voldoen. We stellen vast dat de onderzochte dossiers niet steeds alle documenten bevatten.

Het operatief protocol was niet in alle dossiers aanwezig (ontbrak in 15/300 dossiers) alhoewel dit wettelijk verplicht is. Inhoudelijk omvat het operatieverslag de meeste items die relevant zijn bij een heupvervangende ingreep. De gegevens over het fixatietype ontbraken in 37 % van de verslagen. Dit kan verband houden met de gewoonte van de Belgische implanterend chirurgen om heupprothesen niet gecementeerd te bevestigen (85,9 % in 2019 volgens Orthopride). In een klein aantal dossiers (8/300) ontbrak het anesthesieprotocol. Deze informatie is onmisbaar voor een goede zorg van de patiënt.

Het ontslagverslag maakt ook deel uit van het medisch dossier, bij voorkeur in elektronische vorm (BMUC). In 7 van de 300 onderzochte dossiers ontbrak het ontslagverslag. Dit ontslagverslag moet bevatten alle informatie die het voor elke door de patiënt geconsulteerde arts moet mogelijk maken de continuïteit der zorg te verzekeren.

De volgende items ontbraken in de ontslagbrief: pijnstillende behandeling (20 %), primaire of revisiechirurgie (42 %), instructies voor beeldvorming (55 %), bestemming van de patiënt bij ontslag (61 %).

Om een goede nazorg mogelijk te maken dient in deze brieven vermeld te zijn welke medicatie de patiënt voorgeschreven kreeg bij ontslag. Ook dient er advies rond wondzorg, te volgen kinesitherapie, geplande follow up door de specialist en de geplande beeldvorming in vermeld te zijn. Enkel op deze manier beschikt de huisarts over voldoende informatie om de patiënt correct te informeren en te begeleiden. Als de patiënt vanuit de chirurgische afdeling doorverwezen wordt voor revalidatie is het belangrijk de huisarts hiervan op de hoogte te stellen via de ontslagbrief.