12 Resultaten
12.1 Inleiding
Heupfracturen vormen een groot gezondheidsprobleem en vormen een aanzienlijke uitdaging en belasting voor patiënten en gezondheidssystemen (Lewis e.a. 2022). Dit type breuk komt vaak voor bij oudere mensen van wie de botten verzwakt zijn door osteoporose. Heupfracturen (geclassificeerd op basis van hun anatomische locatie als femurhalsfractuur of intertrochanter of subtrochanter fractuur) kunnen een nadelig effect hebben op het functioneren en de kwaliteit van leven met een hoog risico op overlijden na 1 jaar (Bhandari en Swiontkowski 2017). 90% van de heupfracturen treedt op na een val (NICE).
Patiënten en verblijven voor heupprothesen voor de indicaties artrose of fractuur zijn verschillend. De fractuurpatiëntengroep heeft de volgende kenmerken (Szczesiul en Bielecki 2021):
oudere patiënt (+7,6 jaar gemiddeld),
overwicht van het vrouwelijk geslacht (69%) (ook waargenomen in België, 70% vrouwen in 2019 volgens het Orthopride-register),
hogere prevalentie van comorbiditeiten en postoperatieve complicaties (2x meer),
langere verblijfsduur (+ gemiddeld 3 dagen)
De tijd tussen de breuk en de chirurgische ingreep is behouden als kwaliteitsindicator die in een twintigtal landen wordt gecontroleerd en jaarlijks door de OECD wordt gepubliceerd. Volgens de laatste gegevens (voor 2021) die voor België beschikbaar zijn via OECD.Stat, wordt 90,6% van de patiënten geopereerd (alle mogelijke chirurgische interventies, niet beperkt tot het plaatsen van een partiële of totale prothese) binnen de 2 kalenderdagen na opname in het ziekenhuis voor een breuk. België staat daarmee op de 10e plaats van de 23. De rangschikking is al 10 jaar niet veranderd.
Heupartroplastie is de meest gebruikelijke behandeling voor een verplaatste femurhalsfractuur (Sundkvist e.a. 2021) (radiologische classificatie Garden III et IV (Kazley e.a. 2018): Figuur 12.1).
Femurhalsfracturen bij jonge volwassenen (impact met hoge energie) worden meestal chirurgisch behandeld door middel van osteosynthese. Verplaatste femurhalsfracturen bij ouderen (impact met lage energie) worden meestal behandeld met een femorale of totale heupprothese, afhankelijk van de autonomie. Onderstaande analyses hebben betrekking op cluster 3 (THP voor fractuur) en 5 (femorale prothese voor fractuur). Behandeling door middel van osteosynthese valt niet onder de reikwijdte van de audit.
De onderzoeksvragen die in dit hoofdstuk aan bod komen zijn:
- Wat is in Belgische ziekenhuizen de wachttijd tussen opname voor een breuk en een operatie?
- Wat zijn de belangrijkste factoren die de verlenging van deze periode verklaren?
- Wat zijn de selectiecriteria om de patiënt een femorale of totale prothese aan te bieden in het kader van een femurhalsfractuur?
12.2 Tijdsinterval tussen opname voor fractuur en ingreep
12.2.1 Indicator van tijdsinterval tussen opname voor fractuur en ingreep
Om het tijdsinterval tussen het optreden van een fractuur en de ingreep te analyseren gebruiken we de verblijven in cluster 3 (THP voor fractuur) en cluster 5 (femorale prothese voor fractuur) voor de jaren 2019 (n=6053) en 2020 (n=6018). Het aantal verblijven in deze indicatie is weinig beïnvloed door de pandemie.
We kunnen de tijd tussen de (diagnose van een) fractuur en de operatie niet in uren berekenen. We beschikken alleen over de datum van de ziekenhuisopname en van de ingreep (facturatiedatum van de chirurgische nomenclatuurcode). Om de tijd tussen de fractuur en de operatie te meten, hebben we ervoor gekozen om de tijd tussen de opname in het ziekenhuis en de operatie te meten. Dit tijdsinterval wordt berekend als het verschil tussen de dag van opname en de dag van operatie (facturatiedatum van de chirurgische nomenclatuurcode). Als de dag van de operatie de dag na de opname is, wordt de vertraging geacht minder dan of gelijk aan 24 uur te zijn.
12.2.2 Bevraging Belgische ziekenhuizen via online vragenlijst en audits ter plaatse
De 98 ziekenhuizen werden ondervraagd over de factoren die een interval van meer dan 48 uur tussen opname en ingreep verklaren.
De antwoorden zijn weergegeven in de volgende Figuur 12.2.
De 2 meest genoemde factoren zijn het gebruik van antistollingsmiddelen en de klinische toestand van de patiënt bij opname. Beschikbaarheid van het operatiekwartier of van het verplegend personeel lijken niet de overheersende factoren te zijn.
Om deze vraag verder te onderzoeken, hebben we tijdens de audits ter plaatse aan de ziekenhuizen gevraagd of er een specifieke schriftelijke procedure was opgesteld voor patiënten met een fractuur en antistollingsmedicatie bij opname om hen zo snel mogelijk te laten opereren.
23 van de 30 bezochte ziekenhuizen gaven aan een specifieke procedure te hebben. 22 ziekenhuizen konden ons de procedure laten zien. 3 ziekenhuizen zijn bezig met de ontwikkeling ervan.
Tien ziekenhuizen antwoordden dat ze de transfertijden tussen afdelingen registreren (opname en operatiekamer), 8 daarvan verwerken de informatie, eventueel met een actieplan. De andere 2 registreren de tijd maar gebruiken de informatie niet.
De streefwaarden voor de vertraging,verzameld tijdens de audit ter plaatse, worden weergegeven in de volgende afbeelding Figuur 12.3.
De antwoorden verschillen per ziekenhuis, maar alle ter plaatse ondervraagde ziekenhuizen geven maximaal 48 uur aan als streefwaarde. De aangekondigde streefwaarde komt overeen met internationale aanbevelingen.
23 ziekenhuizen van de 30 bezochte ziekenhuizen verklaren de internationale aanbevelingen voor het bepalen van de streefwaarde te volgen. 2 ziekenhuizen citeren de BHS en de SFAR. Voor de anderen zijn het eerder lezingen uit de literatuur in het algemeen.
In de bijlage staan de maatregelen om deze streefwaarde te halen. Dit zijn in wezen organisatorische parameters (hulpverleners, koppeling calamiteiten-operatie-eenheid, operatie-eenheid en haar personeel, enz.). Indien de streefwaarde nog niet is bereikt (voor 9 ziekenhuizen op 30), worden verschillende maatregelen overwogen (zie link naar auditreacties ter plaatse).
De online vragenlijst spitste zich toe op het specialisme van de arts die de ingrepen voor de heupfractuur uitvoert tijdens nachtoproep of tijdens het weekend.
Figuur 12.4 hieronder laat zien dat in 70,4 % van de ziekenhuizen wachtprocedures worden uitgevoerd door een orthopedisch specialist in heupvervanging, hetzij altijd (31,6 %), hetzij meestal (38,8 %).
Op basis van de analyses en de antwoorden op de online vragenlijst hebben we rekening gehouden met drie redenen waarom de tijd tussen opname en operatie langer kan zijn:
- de opname omwille van een fractuur vindt plaats tijdens of vlak voor het weekend
- op het moment van de fractuur gebruikt de patiënt antistollingsmedicatie voor een medische aandoening. In deze context hebben sommige ziekenhuizen een specifieke procedure ontwikkeld waarbij de klasse ATC B01AB van de heparinegroep wordt gebruikt.
- de keuze van de prothese. De tijd tussen opname en operatie voor een THP is significant langer (2,22 dagen) dan voor een femorale prothese (1,76 dagen) (p<0,0001).
De laatste twee factoren kunnen beïnvloed worden door het beleid van de orthopedische afdeling en/of het ziekenhuis.
12.2.3 Factoren die het tijdsinterval beïnvloeden
12.2.3.1 Opnamedag
Theoretisch zou de verdeling van opnames van heupfracturen over de week relatief gelijkmatig moeten zijn. Figuur 12.5 laat echter zien dat er aan het begin van de week iets meer opnames zijn. Het is vooral vanaf donderdag dat de opnames dalen en hun laagste niveau bereiken op zaterdag en zondag. Dit kan erop wijzen dat er minder heupfracturen zijn op weekenddagen en/of dat een ziekenhuisopname wordt uitgesteld als de fractuur vlak voor of tijdens het weekend optreedt. Significante verschillen tussen ziekenhuizen wat betreft de dag van opname werden niet gevonden.
Zoals te verwachten, zijn er veel minder ingrepen in het weekend (Figuur 12.6). We zien een toename van het aantal operaties op maandag en vrijdag. De toename van het aantal operaties op maandag zou verklaard kunnen worden door het uitstellen van ingrepen voor fracturen tijdens het weekend. De toename van het aantal operaties op vrijdag zou verklaard kunnen worden door het feit dat patiënten die op donderdag en vrijdag worden opgenomen, vlak voor het weekend worden behandeld.
Figuur 12.7 combineert de opnamedag en de dag van operatie. Hoe groter het blok, hoe groter het aantal operaties dat wordt uitgevoerd op de dag van opname (als de opname bijvoorbeeld op een maandag plaatsvindt, wordt 17% van de operaties diezelfde dag namelijk op maandag, 46% ’s anderendaags namelijk op dinsdag, enz.)
In het algemeen kan worden vastgesteld dat de dag na de opname de dag is waarop de meeste interventies worden uitgevoerd, en dit is nog meer uitgesproken voor opname op donderdag. Aan de andere kant vindt de interventie bij een opname op vrijdag in 29% van de gevallen op dezelfde dag plaats, en in 34% van de gevallen op de daaropvolgende maandag (23%), dinsdag (8%) of woensdag (3%). Voor opnames op zaterdag en zondag is de operatiedag maandag in respectievelijk 40 % en 53 % van de gevallen.
12.2.3.2 Aantal ingrepen tijdens het weekend
Figuur 12.8 laat zien dat er aanzienlijke verschillen zijn tussen ziekenhuizen wat betreft ingrepen voor heupfracturen in het weekend: de proportie ingrepen varieert van 4% tot 28%.
12.2.3.3 Gebruik van anticoagulantia
30% van de verblijven worden gefactureerd voor geneesmiddelen in de heparinegroep tussen de opname en de operatie. Dit cijfer varieert tussen ziekenhuizen. Figuur 12.9 laat zien dat het percentage verblijven met een geneesmiddel in de heparinegroep tussen opname en ingreep varieert tussen minder dan 5% en 69% . Deze variatie is te groot om verklaard te kunnen worden door de case mix van de patiënt.
Het is mogelijk dat de preoperatieve toediening van geneesmiddelen in de heparinegroep verband houdt met andere factoren dan de procedure voor substitutie van anticoagulantia die een verhoogd bloedingsrisico geven peroperatoir. Als anticipatie op de bijwerkingen van anticoagulantia de enige overweging zou zijn voor het preoperatief toedienen van heparine, zou dit gelijkmatiger verdeeld moeten zijn over de ziekenhuizen. In de situatie die in de bovenstaande figuur is weergegeven, dienen sommige ziekenhuizen dus bijna systematisch een geneesmiddel uit de heparinegroep toe, terwijl andere ziekenhuizen dit zeer zelden doen.
12.2.3.4 Keuze van de prothese
In het geval van een heupfractuur worden de verblijven ingedeeld in cluster 5 (femorale prothese) of cluster 3 (totale prothese). 59 % van de verblijven bevond zich in cluster 5. Figuur 12.10 hieronder toont de variabiliteit tussen ziekenhuizen (gebruik van een femorale prothese in 8 tot 94 % van de verblijven per ziekenhuis). Deze variabiliteit kan niet verklaard worden door verschillen in patiëntencase-mix.
12.2.4 Variatie tussen de ziekenhuizen voor het ‘tijdsinterval tussen opname voor fractuur en ingreep’
Het gemiddelde tijdsinterval tussen opname en ingreep kan ongecorrigeerd worden geschat voor elk individueel ziekenhuis.
Echter, om rekening te houden met hogergenoemde verzachtende omstandigheden, kan ook een gecorrigeerd interval worden geschat per ziekenhuis. Hierbij wordt er vanuit gegaan dat:
- de dag van opname een donderdag is (dit is de dag met de kortste tijd tussen opname en operatie)
- de patiënt geen preoperatieve medicatie van de heparinegroep heeft gekregen
- de patiënt behoorde tot cluster 5 (femorale prothese)
Rekening houdend met deze 3 factoren, vertegenwoordigt de gecorrigeerde vertraging de “ideale” vertraging alsof alle patiënten op een donderdag werden opgenomen, geen anticoagulantia gebruikten en een femorale prothese hadden. Daarnaast worden schattingen per ziekenhuis gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht en patiëntvoorkeur.
Opmerking
Een generalized linear mixed model zal worden geschat met het erkenningsnummer van de ziekenhuizen als random effect, met een negative-binomial verdeling met loglink om de duurtijd tussen opname en interventie vast te stellen. De gecentreerde waarden voor geslacht, leeftijd en voorkeursregime worden als covariaten toegevoegd, naast de variabelen opamedag (met donderdag als referentie), het toedienen van een medicijn uit de heparin-groep (niet toedienen als referentie) en de cluster (met C5 als referentie)
Ziekenhuizen die deze gecorrigeerde tijd systematisch overschrijden, zullen moeilijk andere rechtvaardigingen kunnen aanvoeren.
De resultaten worden gepresenteerd in Figuur 12.11.
Op de horizontale as (ongecorrigeerd) staat de gemiddelde tijd van opname voor een fractuur tot ingreep per ziekenhuis, zonder correctie voor cluster (verschil tussen plaatsen van een femorale of een totale prothese), preoperatief geneesmiddelengebruik in de heparinegroep en opnamedag (ook geen correctie voor leeftijd, geslacht en voorkeursdieet).
Op de verticale as (gecorrigeerd) zijn deze schattingen gecorrigeerd voor al deze kenmerken.
Alle ziekenhuizen bevinden zich onder de bissectrice (maximale vertraging van 2 dagen), rekening houden met de geïdentificeerde corrigerende factoren het tijdsinterval in alle ziekenhuizen verkort.
Zonder correctie zijn er 37 ziekenhuizen met een gemiddelde tijd tussen opname en interventie van meer dan 48 uur; na correctie zijn er slechts 3 ziekenhuizen.
De ziekenhuizen werden vervolgens in drie groepen verdeeld:
- groene categorie: deze ziekenhuizen hebben onder alle omstandigheden (gecorrigeerd interval of niet) gemiddeld minder dan 48 uur tussen opname en interventie
- oranje categorie: vóór correctie hadden deze ziekenhuizen een gemiddeld tijdsinterval van meer dan 48 uur, maar na correctie was de tijd tussen opname en interventie minder dan 48 uur
- rode categorie: na correctie hebben deze ziekenhuizen een gemiddelde van meer dan 48 uur tussen opname en interventie
We kunnen uit Tabel 12.1 afleiden dat ziekenhuizen in de groene categorie meer ingrepen in het weekend uitvoeren (IntervWeekend). In deze categorie wordt 15 % van de ingrepen in het weekend uitgevoerd, vergeleken met 10 % in de oranje categorie. Als de laatstgenoemde ziekenhuizen meer ingrepen in het weekend zouden uitvoeren, zou de tijd tussen opname en ingreep korter kunnen zijn.
De andere twee factoren hebben te maken met verschillen tussen ziekenhuizen wat betreft de case mix van patiënten (preoperatief geen medicatie van de heparinegroep krijgen en een femorale prothese krijgen). Het is mogelijk dat sommige ziekenhuizen patiënten met een hogere ernstgraad (SOI) behandelen of specifieke patiënten (anticoagulantia en gebruik van de heparinegroep), wat een langer interval tussen opname en ingreep zou kunnen rechtvaardigen.
Er werden echter significante verschillen tussen ziekenhuizen waargenomen in het gebruik van geneesmiddelen in de heparinegroep (zie Figuur 12.9) en in de keuze van de prothese (zie Figuur 12.10)die mogelijks niet enkel berusten op een patiënten case mix maar het beleid van het ziekenhuis weergeven.
| HCI_Class | nHCI | IntervWeekend | C3 | Heparine |
|---|---|---|---|---|
| OK | 61 | 0.15 | 0.41 | 0.28 |
| Potentially troublesome | 34 | 0.10 | 0.42 | 0.34 |
| Troublesome | 3 | 0.07 | 0.32 | 0.22 |
Naast het gemiddelde tijdsinterval tussen opname voor fractuur en de ingreep kunnen we ook een analyse uitvoeren van het aantal verblijven per ziekenhuis waarbij men er in slaagt de patiënt te opereren binnen de vooropgestelde tijdslimiet van 48u. Hiervoor maken we gebruik van de tijdsintervallen zonder correctie.
Figuur 12.12 geeft een beeld van de proportionele verdeling van de verblijven tijdens dewelke de ingrepen gerealiseerd werden binnen een welbepaald tijdsinterval (van ingreep op dag van opname: 0 tot meer dan 10 dagen na de opname: + 10). Deze figuur toont een grote variatie tussen ziekenhuizen, van ziekenhuizen die er bijna altijd in slagen om een heupprothese aan te brengen bij een patiënt met een femurhalsfractuur op de tweede dag na opname, tot ziekenhuizen die daar in minder dan de helft van de gevallen in slagen.
De Figuur 12.13 toont de proportie verblijven per ziekenhuis met een tijdsinterval van minder dan 48 uur tussen opname en ingreep.
Ziekenhuizen weergegeven door rode stippen hebben een proportie verblijven (met een tijdsinterval van minder dan 48 uur) kleiner dan 50 % (2 % van de ziekenhuizen).
Ziekenhuizen weergegeven door oranje stippen hebben een proportie verblijven (met een tijdsinterval van minder dan 48 uur) tussen 50 en 75 % (29 % van de ziekenhuizen).
Bij ziekenhuizen weergegeven door groene stippen is deze proportie verblijven met een tijdsinterval van minder dan 48 uur tussen 75 en 90 % (58 % van de ziekenhuizen).
Ziekenhuizen met opmerkelijk goede resultaten worden weergegeven door gele stippen (proportie verblijven met een tijdsinterval tussen opname en interventie van minder dan 48 uur > tot 90 %) (11 % van de ziekenhuizen).
Ziekenhuizen die door rode of oranje stippen worden weergegeven, bereiken de gewenste drempel niet, d.w.z. ten minste 75 % van de verblijven met een tijdsinterval tussen opname en interventie van minder dan 48 uur.
12.3 Femorale of totale prothesen voor breuken
In het Orthopride-register van 2019 vertegenwoordigt de indicatie fractuur 23,9% van de gevallen van heupvervangende ingrepen. In 2020, tijdens de pandemie, werd voorrang gegeven aan dringende interventies (voor fracturen) boven geplande interventies (voor artrose). Er was een toename van interventies voor fracturen van 23,9% naar 27,8%.
In 2019 is voor deze indicatie 61,3% een femorale prothese (60.7% bipolair) en 38,7% een totale prothese (8,5% is een totale heupprothese met dubbele mobiliteit). In 2020 zijn de cijfers vrijwel identiek: 61,4% (femorale prothese) en 38,2% THP (8,2% voor prothesen met dubbele mobiliteit).
Het type fixatie is bestudeerd in het implantaathoofdstuk (link). Voor cluster 3 (THP voor fractuur) is het aandeel gecementeerd THP volgens de MZG-gegevens 24,6%. Voor cluster 5 (femorale prothese bij fractuur) is het cijfer nagenoeg gelijk: 24,5%. De Belgische gewoonten inzake cementering bij breuken lijken niet overeen te komen met de normen van de literatuur.
12.3.1 Analyse van de gegevens per ziekenhuis
12.3.1.1 Bevolking algemeen
Figuur 12.14 hieronder toont het aandeel femorale prothesen ten opzichte van totale heupprothesen voor de indicatie femurhalsfracturen (clusters 3 en 5). Elke stip stelt een ziekenhuis voor. Hoe donkerder de kleur, hoe hoger het aantal verblijven voor fractuur.
Voor verblijven met een fractuur, in de algemene bevolking, is de gemiddelde proportie femorale prothesen 59 % (weergegeven door de zwarte lijn).
Ziekenhuizen rechts van de figuur plaatsen een grotere proportie femorale prothesen (tot 100%). Die aan de linkerkant, een kleinere proportie (minstens 3%).
Figuur Figuur 12.15 past een Bayesiaanse benadering toe op de zelfde gegevens, zodat kleine ziekenhuizen niet te sterk afwijken van het algemene gemiddelde.
12.3.1.2 Bevolking van 75 jaar en ouder
Eenzelfde Figuur 12.16 werd gemaakt met verblijven voor patiënten van 75 jaar en ouder.
Voor verblijven met een fractuur is bij de bevolking van 75 jaar en ouder de gemiddelde proportie geplaatste femorale prothesen 70 % (weergegeven door de zwarte lijn).
Diverse ziekenhuizen rechts plaatsen enkel femorale prothesen.
Er wordt een Bayesiaanse Figuur 12.17 benadering toegepast op de zelfde gegevens, zodat kleine ziekenhuizen niet te sterk afwijken van het algemene gemiddelde.
12.3.2 Bevraging Belgische ziekenhuizen via online vragenlijst en audits ter plaatse
12.3.2.1 Online vragenlijst
De online vragenlijst maakte het mogelijk om de criteria van de ziekenhuizen te identificeren wat betreft de keuze van het type prothese voor de indicatie fractuur.
De volgende figuren geven de meest genoemde criteria weer: activiteitenniveau van de patiënt, leeftijd en levensverwachting.
Figuur 12.18 toont de selectiecriteria voor een femorale prothese en Figuur 12.19 de criteria voor een totale heupprothese.
Voor de keuze van een femurprothese werd het criterium activiteitenniveau door 80 ziekenhuizen vermeld. Levensverwachting en leeftijd werden opgegeven door 71 ziekenhuizen.
Voor de keuze van een totale heupprothese worden de criteria activiteitsniveau, levensverwachting en leeftijd gekozen door respectievelijk 90, 80 en 78 ziekenhuizen.
12.3.2.2 Audits ter plaatse
Voor de keuze van het type prothese (femoraal of totaal) baseren 16 ziekenhuizen de keuze op een gemeenschappelijk beleid en 14 andere op de individuele keuze van de orthopedist.
De gewoonten van de afdelingen verschillen van ziekenhuis tot ziekenhuis. Drie ziekenhuizen vernoemen een gemeenschappelijk beleid op basis van de Parker Score (literatuur) en 1 ziekenhuis vermeldt het gebruik van de Harris Hip Score.
De selectiecriteria zijn weergegeven in de figuur in de bijlage. Voor de meeste ziekenhuizen zijn de selectiecriteria fysieke activiteit (24 ziekenhuizen) of leeftijd en levensverwachting (23 ziekenhuizen). De andere hoofdcriteria zijn kraakbeenkwaliteit (8 ziekenhuizen) en comorbiditeit (7 ziekenhuizen). De overige genoemde criteria staan vermeld in de bijlage.