29 Resultaten
In dit deel van de audit Hip Replacement wilden we dieper ingaan op volgende onderzoeksvragen:
Wat is de kwaliteit van de opvolging van de patiënt na ontslag uit het ziekenhuis?
- op gebied van consultaties
- op gebied van medische beeldvorming
- op gebied van verpleegkundige zorg
- op gebied van arbeidsongeschiktheid
29.1 Consultaties
De opvolging van totale heupprothesen is momenteel niet gestandaardiseerd. Elke patiënt met een totale heupprothese moet regelmatig op controle gaan om tijdig complicaties op te sporen. De frequentie van de opvolgconsultaties is afhankelijk van de patiënt en het type heupprothese. Extra toezicht op het geïmplanteerde materiaal, zoals gedefinieerd in het kader van de materiovigilantie, moet het mogelijk maken onvoldoende efficiënte prothesen op te sporen en te elimineren en de chirurgische praktijken te homogeniseren.
Voor patiënten met metaal-op-metaal volledige heupprothesen is opvolging door een orthopedisch chirurg aangewezen. De instrumenten voor de opvolging zijn beeldvorming en de dosering van ionen.
Tijdens deze audit bestuderen we de opvolging van patiënten na het plaatsen van een heupprothese voor de indicatie artrose of voor de indicatie fractuur in de Belgische ziekenhuizen.
51 Belgische ziekenhuizen stelden procedures op voor de opvolging van beide patiëntengroepen (opvolging na ontslag bij plaatsen van een heupprothese voor de indicatie artrose of voor de indicatie fractuur). 29 ziekenhuizen heeft voor geen van beide patiëntengroepen een procedure voor de opvolging na ontslag. In de andere ziekenhuizen is de opvolging voor één van de twee patiëntengroepen omschreven in een procedure.
Figuur 29.1: Opvolging na heupprothese voor artrose toont dat de chirurgen in de meeste ziekenhuizen (48%) patiënten na het plaatsen van een heupprothese voor artrose opvolgen na 4 tot 6 weken, na 3-6 maand en nadien jaarlijks of tweejaarlijks. In 18% van de ziekenhuizen volgt de chirurg de patiënt op na 4 tot 6 weken en na 3-6 maand maar voorziet hij nadien geen opvolgconsultaties meer.
Na het plaatsen van een heupprothese wegens fractuur volgen de chirurgen in de meeste ziekenhuizen (35,7 %) patiënten op na 4 tot 6 weken en na 3-6 maand. In 32,7 % van de ziekenhuizen volgt de chirurg de patiënt op na 4 tot 6 weken, na 3-6 maand en nadien jaarlijks of tweejaarlijks. In 2 ziekenhuizen ziet de chirurg de patiënt enkel terug bij problemen ( Figuur 29.2).
Wanneer we de antwoorden op de online vragenlijst voor de 2 zorgtrajecten vergelijken stellen we vast dat de chirurgen beide patiëntengroepen volgens hetzelfde schema opvolgen in 56 ziekenhuizen. In Figuur 29.3 zien we dat meestal een consultatie na 4 tot 6 weken en na 3-6 maand voorzien is.
| Arthrose | Fracture | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| other pattern | only in case of problems | after 4-6 weeks than stop | after 4-6 weeks, after 3-6 months than stop | after 4-6 weeks, after 3-6 months than annual or biannual | |
| other pattern | 7 | 1 | 5 | 10 | 5 |
| only in case of problems | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| after 4-6 weeks than stop | 0 | 0 | 0 | 1 | 4 |
| after 4-6 weeks, after 3-6 months than stop | 3 | 0 | 4 | 4 | 7 |
| after 4-6 weeks, after 3-6 months than annual or biannual | 5 | 1 | 5 | 20 | 16 |
29.2 Beeldvorming
Traditionele beeldvorming is nuttig, maar niet onmisbaar, voor de diagnose van artrose. Dit type beeldvorming laat eerder een opeenhoping van schade zien dan de actieve processen. Het onderzoek correleert bijgevolg niet met de symptomen van de patiënt en is slechts een matige indicator voor de evolutie van artrose. Om deze redenen is het een onbevredigend beoordelingsinstrument in therapeutische studies en dient het niet systematisch te worden herhaald tijdens de opvolging in de klinische praktijk.
Moderne beeldvorming, met name MRI, heeft ons een beter inzicht verschaft in de evolutieprocessen, waarbij een betere correlatie met de symptomen en een betere voorspellende waarde van de evolutie is aangetoond. Zo heeft MRI geleidelijk de standaard radiografie bij studies vervangen. In de klinische praktijk is MRI alleen aangewezen om een diagnostisch alternatief uit te sluiten of om een mogelijke complicatie van de artrose te beoordelen.
Figuur 29.4 hieronder toont Richtlijnen Belgische Vereniging voor Radiologie omschrijft het advies van de Belgische vereniging voor radiologie voor beeldvorming bij heuppijn en pijnlijke heupprothesen.
Indien beslist wordt een heupprothese voor artrose te plaatsen kan de implanterend chirurg door middel van medische beeldvorming preoperatief informatie inwinnen om de ingreep optimaal te laten verlopen. De chirurg schrijft hiervoor tweedimensionale beeldvorming door radiografie voor bij de patiënt. Driedimensionale beeldvorming door tomodensitometrie en driedimensionale beeldvorming door radiografie met lage straling zijn minder frequent gebruikte onderzoeken.
29.2.1 Beeldvorming postoperatief
Postoperatief bestaat de beeldvorming bij patiënten bij wie een totale heupprothese met CoC of CoP wrijvingsoppervlakken voor artrose geplaatst is uit een traditionele radiografie. Bij een totale heupprothese met CoC of CoP wrijvingsoppervlakken voor fractuur is, de traditionele radiografie in 54 ziekenhuizen, in 45 ziekenhuizen een CT scan en in 1 ziekenhuis een echografie de frequentst gebruikte beeldvorming.
Bij totale heupprothesen met een MoM wrijvingsoppervlak zien we voor beide indicaties meest frequent een radiografie met een grotere variatie tussen de ziekenhuizen voor de andere types beeldvorming. Bij dit type wrijvingsoppervlak wordt aanzienlijk frequenter echografisch onderzoek uitgevoerd. De chirurg kan een echografie laten uitvoeren om een pseudotumor rond een MoM prothese op te sporen.
Na één of twee jaar zal de chirurg, indien er een follow-up consultatie plaatsvindt, het meest frequent een radiografie laten uitvoeren. Wanneer een totale heupprothese met MoM wrijvingsoppervlak geplaatst wordt zal in 40 ziekenhuizen voor de indicatie artrose respectievelijk 34 ziekenhuizen voor de indicatie fractuur de beeldvorming gepaard gaan met een metaalionenbepaling (kobalt).
29.2.2 Beeldvorming op basis van facturatiegegevens over het volledige traject van de patiënt
De volgende Figuur 29.5 toont de mate waarin de patiënt voor, tijdens of na de ingreep prestaties in verband met medische beeldvorming verkrijgt.
De eerste tab drukt de beeldvorming uit in termen van kosten (som van terugbetaalde en niet terugbetaalde bedragen), de tweede de proportie patiënten die medische beeldvorming krijgen.
De figuren zijn telkens opgedeeld naargelang de cluster waartoe de patiënt behoort. Telkens is het onderscheid gemaakt tussen de zorgen tijdens het verblijf waarin de heupprothese geplaatst is (Stay; blauw), de zorgen buiten dit verblijf maar nog steeds in het ziekenhuis waar de interventie plaatsvond (ExStay; groen) en zorgen buiten het ziekenhuis waar de ingreep plaatsvond (ExHosp; geel).
Enkel patiënten die de eerste 50 dagen na de ingreep hebben overleefd zijn opgenomen in deze analyse om te bekomen dat de resultaten tijdens het volledige verloop van de grafiek vergelijkbaar blijven.
Bijna alle patiënten krijgen enkele dagen voor en na de ingreep medische beeldvorming. Na ongeveer 4 tot 9 weken nemen we een tijdelijke toename van prestaties medische beeldvorming waar. De patiënten krijgen deze beeldvorming voornamelijk na het ontslag maar in het ziekenhuis waar de heupvervangende ingreep plaatsvond.
Er zijn slechts relatief kleine verschillen tussen de clusters waar te nemen. Bij multipele ingrepen (cluster 7) is de kost het grootst (uitgedrukt in euro per patiënt), voor resurfacing (cluster 9) geldt een eerder geringe kost aan medische beeldvorming peroperatief. Postoperatief is de kost voor opvolging voor medische beeldvorming bij resurfacing even groot. Bij deze groep patiënten vinden de onderzoeken vaker plaats buiten het ziekenhuis waar de ingreep gebeurde.
29.2.2.0.1 Variatie tussen de ziekenhuizen
Hoewel patiënten doorgaans zowel onmiddellijk na de operatie als circa 4 tot 8 weken nadien medische beeldvorming krijgen, kunnen er hierin verschillen tussen de ziekenhuizen optreden.
In de volgende Figuur 29.6 per cluster bepaald welk percentage van de patiënten onmiddellijk na (“at OP”) en na enkele weken (“post OP”) medische beeldvorming kregen. In elk van de panelen van de figuur stelt een punt een ziekenhuis voor. Hoe groter het punt, des te meer patiënten een heupvervangende ingreep volgens de criteria van de cluster ondergingen in het ziekenhuis.
De beelden bevestigen dat bijna alle patiënten onmiddellijk na de interventie een vorm van medische beeldvorming ondergaan. Toch zijn er enkele ziekenhuizen waarvan niet alle patiënten medische beeldvorming ondergaan. Zo zijn er voor totale heupprothesen voor de indicatie artrose (cluster 2) een viertal ziekenhuizen waarin bij minder dan 90 % van de patiënten onmiddellijk na de interventie medische beeldvorming uitgevoerd is.
De verscheidenheid tussen ziekenhuizen wat betreft follow-up medische beeldvorming is relatief groot. Voor totale heupprothesen voor de indicatie artrose (cluster 2) worden in het ziekenhuis met de laagste follow-up kans 19% van de patiënten opnieuw aan medische beeldvorming onderworpen, terwijl er ziekenhuizen zijn die alle patiënten opnieuw evalueren.
De volgende analyse belicht welke specifieke nomenclatuurcodes voor medische beeldvorming ziekenhuizen aanwenden. In de volgende twee grafieken Figuur 29.7 stellen de rijen nomenclatuurcodes en de kolommen de ziekenhuizen voor. Hoe donkerder de kleur, des te meer prestaties per patiënt het ziekenhuis gemiddeld aanrekent. Ziekenhuizen rechts op de grafiek zijn telkens de ziekenhuizen waar het meest wordt gespendeerd (gemiddeld per patiënt) aan medische beeldvorming. De eerste grafiek behandelt de cluster met totale heupprothesen voor artrose (cluster 2) en de twee grafiek behandelt de som van clusters 3, 5 en 6 .
De nomenclatuurcodes die het vaakst worden gebruikt zijn 45527680 en 45525465, respectievelijk RX-Bekken en RX-Femur/Heup. De grafieken laten telkens zien dat een patiënt soms intensief deze beeldvorming ondergaat, gaande van ca.1,5 maal tijdens een zorgtraject tot meer dan 4 keer, afhankelijk van het ziekenhuis waar de ingreep plaatsvindt. In sommige ziekenhuizen wordt ook meer systematisch 469125 aangewend (‘Radioscopie met beeldversterker en televisie in gesloten keten in de operatiekamer in de loop van een heelkundige of orthopedische bewerking’). Er is enigszins een verband tussen deze twee elementen (RX Bekken en RX Femur/Heup enerzijds en Radioscopie tijdens interventie anderzijds) op het niveau van de ziekenhuizen en verklaren daarmee de verschillen tussen ziekenhuizen wat betreft de verschillende kostenstructuur medische beeldvorming bij heupprothesen.
29.3 Verpleegkundige zorg
De ambulante verpleegkundige zorg is een laatste belangrijk element tijdens het traject van de patiënt bij wie een heupprothese geplaatst is. de volgende grafiek Figuur 29.8 geeft per cluster het verloop van de som van terugbetaalde en niet-terugbetaalde ambulante verpleegkundige zorgen (groep N06) weer.
Enkel patiënten die de eerste 50 dagen na de ingreep hebben overleefd zijn opgenomen in deze analyse om te bekomen dat de resultaten tijdens het volledige verloop van de grafiek vergelijkbaar blijven.
Na een plateaufase tot één à twee weken voor de ingreep neemt de ambulante verpleegkundige zorg uiteraard een duik omdat deze zorg dan in het ziekenhuis plaatsvindt (met uitzondering van C2, C8 en C9). Afhankelijk van de ligduur van de patiënt (bv. langer in het geval van C5 dan C3) herneemt de ambulante verpleegkundige zorg om na enige tijd weer op een plateauniveau te stabiliseren.
Wat sterk opvalt is dat de postoperatieve plateaufase doorgaans hoger ligt dan de preoperatieve plateaufase. Pas na meer dan een half jaar is dit verloop gelijkaardig met de preoperatieve situatie voor de meeste clusters, met uitzondering van clusters 3 (THP voor fractuur) en 7 (multipele ingrepen).
29.3.1 Variatie tussen de ziekenhuizen
Opvallend is wel dat mate van peroperatieve ambulante verpleegkundige zorg zeer sterk verschilt tussen de ziekenhuizen (zie grafiek hieronder Figuur 29.9). Bijvoorbeeld, binnen C2 varieert het weekbudget ambulante verpleegkundige zorg tussen de 4 euro en 16 euro, afhankelijk van het ziekenhuis waar de ingreep plaatsvindt.
29.4 Arbeidsongeschiktheid
Uit de gemiddelde leeftijd van 71 jaar voor heupvervangende ingrepen kunnen we afleiden dat een deel van de patiënten beroepsactief is. De jongere patiënten bevinden zich met een gemiddelde leeftijd van 51,7 jaar, 63,7 jaar en 68,4 jaar respectievelijk in cluster 9 (resurfacing), cluster 8 (bilaterale ingrepen) en cluster 2 (totale heupprothesen voor artrose).
De arts noteert in 70% van de online bevraagde ziekenhuizen in het patiëntendossier welk beroep de patiënt uitoefent. In 41% van de ziekenhuizen houdt de arts rekening met dit beroep bij de keuze van de prothese. De activiteit van de patiënt in het algemeen speelt een belangrijkere rol bij de keuze van de prothese, op gebied van het wrijvingskoppel.
De gemiddelde ligduur van 3,7 dagen, 6,6 dagen en 6,9 dagen in cluster 9 (resurfacing), cluster 8 (bilaterale ingrepen) en cluster 2 (totale heupprothesen voor artrose). geeft weer dat patiënten het ziekenhuis verlaten om verder thuis of in een revalidatiecentrum te herstellen. Dat betekent echter niet dat de patiënt onmiddellijk weer aan het werk kan. In de online bevraging wilden we daar wat dieper op in gaan.
We zien in Figuur 29.10 dat het meestal de individuele chirurg is die de duur van de arbeidsongeschiktheid bepaalt, zowel onmiddellijk postoperatief als bij nood aan verlenging (Figuur 29.11).
De duur van deze arbeidsongeschiktheid is afhankelijk van het type beroep dat de patiënt uitoefent. Zo zal de mediane arbeidsongeschiktheid volgens de online bevraging bij een beroepsactieve patiënt met een administratieve of zittende job zes weken zijn en bij fysiek belastend werk 12 weken (Figuur 29.12). De chirurgen vermelden deze arbeidsongeschiktheid in 27 % van de Belgische ziekenhuizen op de ontslagbrief.
