16 Discussie
Een cultuur promoten waarbij alle zorgverleners worden gesensibiliseerd voor de geriatrische benadering (kennisverspreiding, multidisciplinaire vergaderingen) is één van de aanbevelingen uit het KCE-rapport van 2015.
16.1 Screening
De screening op broosheid is momenteel ontoereikend en kan systematischer worden uitgevoerd, gezien de beschikbare hulpmiddelen.
Deze screening vormt de basis voor een geriatrische evaluatie. De kernboodschap van de Cochrane-studie uit 2018 (Eamer e.a. 2018) is dat patiënten met een femurhalsfractuur die een geriatrische evaluatie krijgen (Comprehensive Geriatric Assessment CGA) minder kans hebben om te overlijden en meer kans hebben om naar huis te gaan.
16.2 Organisatie van zorg: orthogeriatrisch model
In België wordt, voor oudere patiënten opgenomen op niet-geriatrische afdelingen (zoals chirurgische afdelingen) de geriatrische expertise voornamelijk geleverd door geriatrische liaisonteams. Een geriatrisch liaisonteam wordt enkel op vraag ingeschakeld. Dergelijk zorgmodel noemt men een reactief model.
De doeltreffendheid van de geriarische liaisonteams wordt beperkt:
door een eerder reactieve (op aanvraag) dan proactieve aanpak
door het gemis aan geriatrische kennis en expertise bij de niet-geriatrische teams
doordat hun voorstellen niet steeds worden opgevolgd.
Een alternatief zorgmodel is een integratief model. Kenmerkend hierbij is proactieve directe zorg, doordat het chirurgische team en het geriatrische team nauw samenwerken en de verantwoordelijkheid delen .
In een systematische review en meta-analyse (Van Heghe e.a. 2022) had orthogeriatrische zorg een positief effect op (d.w.z. een reductie van) de verblijfsduur, ziekenhuismortaliteit, 1-jaars mortaliteit en delirium bij patiënten met heupfracturen. Deze zorg zou complicaties en kosten kunnen verminderen, alhoewel de impact op de functionele status inconsistent is.
Oudere patiënten met fracturen die zijn opgenomen in een orthogeriatrisch model hebben een lagere mortaliteit (Moyet e.a. 2019).
De gegevens die we tijdens onze audit verzamelden, bevestigen dat het orthogeriatrisch model nog steeds niet op grote schaal wordt gebruikt.
Voor het zorgpad artrose gebruiken de meeste ziekenhuizen een reactief samenwerkingsmodel (op aanvraag). Voor het zorgpad fractuur worden patiënten ofwel opgenomen op de dienst geriatrie ofwel is er sprake van een integratief zorgmodel (in 20,4% van de ziekenhuizen).
Bijna 1 op de 2 ziekenhuizen zegt nooit of zelden beroep te doen op de dienst geriatrie bij een fractuur bij een patiënt ouder dan 75 jaar. Dit wordt bevestigd door de facturatiegegevens over de geriatrische liaison. Van de verblijven met fracturen bevat 63% geen nomenclatuurcode voor de geriatrische liaison. Nochtans hadden, in 2019, 1133 verblijven binnen APR-DRG 301 betrekking op patiënten van 90 jaar of ouder opgenomen voor een heupvervangende operatie (femorale of totale prothese) voor fractuur.
Er is momenteel onvoldoende bewijs om één van de twee mogelijke orthogeriatrische zorgmodellen aan te bevelen.
In België werd in een recente studie (Fagard e.a. 2023) gekeken naar geriatrische zorg bij chirurgie in 55 ziekenhuizen. De studie bevestigt dat geriatrische zorg voor chirurgische patiënten in België voornamelijk reactief is, maar proactieve (integratief) diensten zijn in opkomst. De belangrijkste belemmeringen voor het verbeteren van de geriatrische en chirurgische zorg zijn dat de huidige wetgeving en financiering verouderd is en dat er een tekort is aan zorgpersoneel (verpleegkundig en medisch) in de geriatrie.
16.3 Opname op een dienst orthopedie of geriatrie?
De twee opties worden het vaakst gezien tijdens een verblijf voor een fractuur, terwijl voor een electieve THP patiënten van 75 jaar en ouder bijna uitsluitend worden opgenomen op de dienst orthopedie.
Het ziekenhuisbeleid verschilt binnen het zorgpad fractuur. In een recent artikel in de New England Journal of Medicine (NEJM) 2022 (Chang, Devereaux, en Slobogean 2022) wordt een nieuw structureel model bepleit: een model dat ontleend is aan de intensive care, met een onmiddellijke perioperatieve ondersteuningsstructuur die verschillende disciplines combineert en 24 uur per dag toezicht houdt, 7 dagen op 7.
De criteria voor opname in een van beide diensten zouden gebaseerd moeten zijn op een objectieve algemene evaluatie van de geriatrische patiënt om te zorgen voor de best mogelijke zorg, aangepast aan de beschikbare middelen in het ziekenhuis en geïntegreerd in de organisatie van orthogeriatrische zorg.
16.4 Behandelopties voor een femurhalsfractuur
Voor patiënten van 75 jaar en ouder stellen we vast dat het chirurgisch beleid sterk verschilt van ziekenhuis tot ziekenhuis, waarbij patiënten ofwel worden doorverwezen voor een femorale prothese ofwel voor een totale heupprothese. Preoperatieve screening op broosheid maakt deel uit van dit besluitvormingsproces voor het kiezen van prothesen. Er zouden nationale aanbevelingen kunnen worden gepubliceerd.
16.5 Conclusie
De conclusie is dat screening op broosheid, opleiding voor de orthopedische sector over de problemen waarmee ouderen te maken hebben, specifieke zorgpaden en aanbevelingen voor geriatrische en chirurgische zorg noodzakelijk zijn. De wetgeving en nomenclatuur ter ondersteuning van deze aanpak zijn beschikbaar. Het tekort aan zorgpersoneel is een belangrijk aandachtspunt.