3  Resultaten

3.1 OECD gegevens

In het laatste rapport van de OECD “Health at a glance 2022” wordt bevestigd dat heupvervangende ingrepen tot de meest frequente niet-dringende heelkundige ingrepen in de Europese Unie (EU) behoren. Tot de pandemie was er een gestage toename van het percentage heupvervangende ingrepen, waarschijnlijk vanwege de toegenomen levensverwachting en de toename van primaire heupartroplastiek bij patiënten jonger dan 65 jaar (Pabinger e.a. 2018), aangezien de risicofactoren voor artrose multifactorieel zijn (Aresti e.a. 2016).

In 2019 hadden Duitsland, Oostenrijk, Finland en België de hoogste percentages heupvervangende ingrepen van alle EU-landen. Ondanks de gemiddelde daling van het volume heupartroplastieken met 13 % in 2020 blijft België in de top 5 van Europa zitten Figuur 3.1

Figuur 3.1: Hip Replacement 2019 and 2020.

Door de afname van het volume orthopedische ingrepen zijn er steeds meer patiënten die wachten op een behandeling en loopt de wachttijd op.

Het OECD-rapport 2022 vestigt de aandacht op de wachttijden voor niet-dringende heelkundige ingrepen waaronder volledige heupprothesen in Figuur 3.2.

Figuur 3.2: Waiting times for hip replacement, 2019 and 2020.

In 2020 namen de wachttijden toe in alle landen die in bovenstaande Figuur 3.2 zijn opgenomen. De audit Hip Replacement wint informatie in over de Belgische situatie via de online vragenlijst. De eenheid Audit Ziekenhuizen heeft die indicator ook bestudeerd in zijn recentste overzichtsrapport COVID-19.

3.2 Vergelijking tussen de Europese registers

Op basis van een studie (Lübbeke e.a. 2018) waarin de auteurs de bestaande implantaatregisters vergelijken (recentste gegevens van 2018) kwamen grote verschillen aan het licht tussen de keuze van het implantaat en de techniek bij heupvervangende ingrepen.

Figuur 3.3 hieronder toont dat België tot de groep landen behoort met meer dan 80 % niet-gecementeerde fixatie van prothesen (de uitersten zijn Slovenië met 98 % en Litouwen met 8 %).

Figuur 3.3: Proportion of non-cemented fixation.

Het gebruik van het wrijvingskoppel keramiek-polyethyleen varieert sterk: van minder dan 5 % in Denemarken en Frankrijk tot meer dan 50 % in Noorwegen, Genève, Nederland, Duitsland en Italië. Figuur 3.4 hieronder laat zien dat België daar tussenin zit met 31,3 %.

Figuur 3.4: Proportion of CoP bearing surfaces.

Volgens dezelfde vergelijkende studie zijn er ook grote verschillen in de heelkundige toegangsweg. Chirurgen passen de posterieure benadering slechts occasioneel toe in Zwitserland en Oost-Europa (minder dan 20 %) maar in meer dan 50 % van de ingrepen in Zweden, Finland, Denemarken, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Nederland en Italië. Volgens het rapport Orthopride 2022 vertegenwoordigt de posterieure benadering (incl. posterolaterale toegangsweg) in België 23 % van de gevallen. In België komt de anterieure weg het vaakst voor (66.1 % van de gevallen).

Onderstaande tabel Tabel 3.1 vat de recentste gegevens uit de Europese databank EFORT NORE (European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology) samen.

Tabel 3.1: EFORT NORE

type	Orthopride 2020	SOFCOT 2021	SOFCOT 2022	NL 2021	UK 2021	Suisse 2021
uncemented	86,6	79,0	72,0	69,1	36,0	87,2
CoC	55,4	28,0	29,4	4,7	5,0	14,1
CoP	39,9	33,0	26,8	68,6	42,0	75,2
MoP	4,1	38,0	40,9	15,6	50,8	10,6

Tabel Tabel 3.1 bevestigt de positie van België ten opzichte van de dichtstbijzijnde landen. België behoort tot de top 2 voor de niet-gecementeerde fixatie en staat op de eerste plaats voor het wrijvingskoppel CoC.

3.3 Analyse van de federale gegevens

3.3.1 Evolutie van het aantal heupingrepen in België

3.3.1.1 Technische cel

Tabel 3.2: Number of stays with hip replacement APR-DRG 301 (2013 to 2020).

Year	Nb of stays	Mean age	Mean factured length of stay	Daily price recalculated at 100% mean amount	Pharmaceutical products mean amount	Fee mean amount	Total mean amount
2 013	26 406	71	14	€5 374,00	€204,34	€4 560,73	€10 139,06
2 014	27 609	71	13	€5 199,60	€202,81	€4 344,59	€9 746,96
2 016	28 810	71	12	€5 142,40	€183,69	€4 342,44	€9 668,58
2 017	30 082	71	11	€4 881,30	€194,97	€4 290,28	€9 366,52
2 018	30 153	71	11	€4 831,00	€175,58	€4 225,25	€9 231,84
2 019	31 022	71	11	€4 841,30	€184,47	€4 268,84	€9 294,57
2 020	26 066	71	10	€4 854,40	€172,46	€4 303,91	€9 330,75

Van 2013 tot 2019 is de gecumuleerde stijging 17,5 %. Van 2019 tot 2020 is het aantal verblijven in APR-DRG 301 gedaald met 16 %.

3.3.1.2 Orthopride register

Orthopride is in april 2009 opgericht door de wetenschappelijke orthopedische en traumatologische verenigingen (SORBCOT en BVOT) als register voor heup- en knieprothesen. Het register bevat gegevens over de patiënten, de operatietechniek en de kenmerken van de prothese. Orthopride werd enerzijds opgericht om de heup- en knieprothesen traceerbaar te maken en anderzijds om elke orthopedist toegang te geven tot de geregistreerde gegevens. Zo kunnen de kenmerken van de primaire prothese tijdens een heelkundige revisie of een andere heringreep worden nagekeken. De geregistreerde gegevens kunnen ook worden gebruikt voor wetenschappelijk onderzoek.

De aanvankelijk vrijwillige codering via de toepassing Qermid@Orthopride is sinds september 2015 verplicht geworden om in aanmerking te komen voor terugbetaling.

Doelstellingen van het register in 2023:

• traceerbaarheid en databank voor de revisies
• wetenschappelijk onderzoek
• terugbetaling
• toegang tot de gegevens van de implantaten voor de behandelend orthopedist

De huidige stakeholders zijn de wetenschappelijke verenigingen (jaarverslag), de Belgische orthopedisten die heup- of knieprothesen plaatsen, het RIZIV en het ehealth.fgov.be platform. Het register is inmiddels gemigreerd naar het platform.

Uit de laatste jaarverslagen blijkt dat de indicaties voor heupartroplastiek wegens artrose en fractuur het vaakst voorkomen en samen 91 % van de ingrepen in 2019 en 91,4 % in 2020 vertegenwoordigen.

Tussen 2019 en 2020 stellen we een daling vast van het totale volume primaire heupartroplastieken met 17,6 % (31.063 naar 25.994 ingrepen), voornamelijk voor de indicatie “primaire of secundaire artrose”. In dezelfde periode is het aantal heupvervangingen wegens een fractuur echter toegenomen met respectievelijk 3,5 % en 4,4 % voor mannen en vrouwen.

Dit kan waarschijnlijk verklaard worden door de COVID pandemie. Primaire heupprothesen werden toen uitgesteld omdat het over “niet dringende ingrepen” ging. Fracturen moesten wel geopereerd worden ook al was er een restrictie op het gebruik van hospitalisatiebedden in het kader van de pandemie.

3.3.1.3 Aantal verblijven in APR-DRG 301 per ziekenhuis

99 ziekenhuizen in België registreerden in 2019 minstens één verblijf in APR-DRG 301. Het aantal verblijven per ziekenhuis varieerde aanzienlijk van 10 tot 1072.

Number of stays by hospital.

3.4 Analyse van de federale gegevens: APR-DRG 301 en groepering van de verblijven in clusters

3.4.1 Definitie van de clusters

Verschillende indicaties leiden tot een heupvervangende ingreep.

Zoals hierboven vermeld zijn de twee belangrijkste indicaties artrose en fractuur van de femurhals.

De grootste verschillen tussen het zorgpad heupvervangende ingrepen voor artrose en het zorgpad heupvervangende ingrepen voor fractuur van de femurhals die in de literatuur worden beschreven zijn: leeftijd, geslacht, comorbiditeiten, verblijfsduur, Patient Blood Management, complicaties en mortaliteit (Szczesiul en Bielecki 2021). Om ziekenhuizen te kunnen vergelijken hebben we de verblijven binnen APR-DRG 301 ingedeeld in clusters.

De groepering van de verblijven in clusters gebeurde met behulp van selectiecriteria op basis van de nomenclatuurcodes van Art. 14k en/of de belangrijkste diagnose- of procedurecodes ICD-10-BE.

Definitie van een cluster: homogene groep van verblijven die een vergelijking tussen ziekenhuizen in België mogelijk maakt. Hieronder volgt de beschrijving van elke cluster.

Naam van de clusters in de figuren	Naam in het rapport	Definitie
C1_Day_Hospital	Cluster 1 (dagziekenhuis)	Verblijf in dagziekenhuis
C2_Ptot_arthrose	Cluster 2 (THP voor artrose)	Klassieke ziekenhuisopname (KZ); verblijven met totale heupprothese wegens artrose
C3_Ptot_fracture	Cluster 3 (THP voor fractuur)	KZ; verblijven met totale heupprothese wegens fractuur
C4_Pfem_arthrose	Cluster 4 (femorale prothese voor artrose)	KZ; verblijven met femurprothese wegens artrose
C5_Pfem_fracture	Cluster 5 (femorale prothese voor fractuyr)	KZ; verblijven met femurprothese wegens fractuur
C6_Remplacement	Cluster 6 (vervanging van een prothese)	KZ; verblijven met vervanging van prothesen
C7_Multiple	Cluster 7 (multipele ingrepen)	KZ; verblijven met meervoudige ingrepen
C8_Ptot_bilat	Cluster 8 (bilaterale)	KZ; verblijven met bilaterale ingrepen
C9_Resurfacing	Cluster 9 (resurfacing)	KZ; verblijven met resurfacing
Cluster_no	Cluster no (andere)	Groepering van verblijven die aan geen enkel criterium van de clusters 1 tot 9 voldoen

3.4.2 Beschrijving van de clusters in 2019 en 2020 (behalve cluster 1 dagziekenhuis)

De Figuur 3.5 hieronder geeft de clusters weer in 2019.

Cluster	Number of stays	Proportion	Mean age	Mean length of stays (days)
C2_Ptot_arthrose	19 517	62,8%	68,4	6,9
C3_Ptot_fracture	2 485	8,0%	74,9	17,4
C4_Pfem_arthrose	17	0,1%	77,5	6,9
C5_Pfem_fracture	3 568	11,5%	84,4	19,7
C6_Remplacement	2 220	7,1%	72,4	17,9
C7_Multiple	253	0,8%	74,2	45,3
C8_Ptot_bilat	262	0,8%	63,7	6,6
C9_Resurfacing	222	0,7%	51,7	3,7
Cluster_no	2 511	8,1%	67,6	13,4

Figuur 3.5: Characteristics of clusters in Belgium for 2019.

Het aantal geselecteerde verblijven in de eerste fase van de auditanalyse bedraagt 31055.

In de cluster 2 (THP wegens artrose), cluster 5 (femurprothese wegens fractuur), cluster 3 (THP wegens fractuur) en cluster 6 (vervangingen) zitten de grootste groepen met homogene zorgtrajecten.

In de clusters 3 en 5 zitten de verblijven met een fractuur van de femurhals. Die laatste twee clusters vertegenwoordigen 6053 verblijven.

De gemiddelde verblijfsduur omvat het volledige verblijf, met inbegrip van het verblijf voor revalidatie binnen het eigen ziekenhuis. De gemiddelde verblijfsduur is het kortst in cluster 9 (resurfacing). Voor cluster 2, de cluster met de meeste verblijven, bedraagt de gemiddelde verblijfsduur 6,9 dagen.

Dezelfde Figuur 3.6 is beschikbaar voor 2020.

Cluster	Number of stays	Proportion	Mean age	Mean length of stays (days)
C2_Ptot_arthrose	15494	59,4%	68,4	6,1
C3_Ptot_fracture	2491	9,5%	74,9	15,5
C4_Pfem_arthrose	10	0,0%	72,3	5,4
C5_Pfem_fracture	3527	13,5%	84,6	18,5
C6_Remplacement	1875	7,2%	73,0	18,1
C7_Multiple	177	0,7%	75,9	47,4
C8_Ptot_bilat	152	0,6%	61,7	6,1
C9_Resurfacing	208	0,8%	52,0	3,3
Cluster_no	2152	8,2%	69,0	12,9

Figuur 3.6: Characteristics of clusters in Belgium for 2020.

In 2020, tijdens de COVID-19-pandemie, stellen we voornamelijk een daling vast van het aantal heupartroplastieken wegens artrose: 4.054 verblijven minder voor totale heupartroplastieken (-20,6 %) en een daling met iets meer dan de helft van het aantal verblijven voor bilaterale prothesen. Het aantal heupvervangende ingrepen voor een fractuur is echter vergelijkbaar met 2019.

Enkel een femorale prothese plaatsen voor artrose gebeurt normaal niet. We hebben de verblijven van cluster 4 (femurprothese wegens artrose) gedetailleerd geanalyseerd en hebben voor elk verblijf fouten vastgesteld (fouten in de facturatie, in de codering van de procedure of van de hoofddiagnose ICD-10-BE). De cluster is niet weerhouden voor verdere analyse in dit rapport.

In cluster_no zitten de verblijven die aan geen enkel criterium van de clusters 1 tot 9 voldoen. Deze cluster is uitgesloten van verdere analysen in het rapport.

Top 10 principal diagnose in cluster_no

diag_principal_icd10	diag_principal_icd10_en	Number of stays
M87851	Other osteonecrosis, right femur	205
M87052	Idiopathic aseptic necrosis of left femur	201
M87852	Other osteonecrosis, left femur	195
M87051	Idiopathic aseptic necrosis of right femur	194
M80052A	Age-related osteoporosis with current pathological fracture, left femur, initial encounter for fracture	144
M80051A	Age-related osteoporosis with current pathological fracture, right femur, initial encounter for fracture	133
M1611	Unilateral primary osteoarthritis, right hip	118
M1612	Unilateral primary osteoarthritis, left hip	111
Q6589	Other specified congenital deformities of hip	69
M879	Osteonecrosis, unspecified	57

Figuur 3.7: Top 10 of the principal diagnose in Cluster_no for 2019.

In het vervolg van dit hoofdstuk wordt op basis van de analyse van de clusters een antwoord gegeven op de volgende vragen:

• Bestaan er regionale verschillen voor de verdelingen van de clusters in België?
• Bestaan er verschillen tussen clusters naargelang het al dan niet universitaire karakter van het ziekenhuis?
• Wat zijn de patiëntenkenmerken in de verschillende clusters (casemix: geslacht, leeftijd, type vergoedingsregeling van de zorg (met of zonder voorkeurregeling))?
• Zijn er verschillen tussen clusters en ziekenhuizen voor de ernstgraad, de verblijfsduur en de kosten in verband met het verblijf?
• Wordt de verblijfsduur beïnvloed door wijzigingen van de organisatorische processen?

3.4.3 Verdeling van de clusters per gewest

Figuur 3.8 hieronder toont de verdeling van de clusters per gewest in 2019.

Figuur 3.8: Distribution of cluster (%) by region.

De analyse toont aan dat er verschillen zijn tussen de gewesten. Deze verschillen zijn statistisch significant.

De verschillen tussen de gewesten voor de verblijven met totale heupprothesen in de context van artrose (cluster 2) zijn klein.

Voor femurhalsfracturen komen totale heupprothesen (cluster 3) vaker voor in Vlaamse ziekenhuizen, terwijl femorale prothesen (cluster 5) vaker voorkomen in Waalse en Brusselse ziekenhuizen.

Verblijven voor resurfacing (cluster 9) komen alleen voor in het Vlaamse Gewest waar we ook de meeste verblijven voor bilaterale prothesen (cluster 8) terugvinden.

In sommige landen wordt resurfacing blijkbaar niet meer toegepast. In het Zwitserse register (verslag 2022) worden bijvoorbeeld slechts 30 gevallen gerapporteerd in de afgelopen 5 jaar. In het Amerikaanse register (gegevens van 2021) vertegenwoordigen de verblijven wegens resurfacing 0,56 % van het aantal ingrepen voor vervanging van de heup. In Nederland werden resurfacing prothesen afgeraden in 2012 (Nederlandse Orthopedische Vereniging). Volgens het recentste Orthopride-rapport ligt het aantal resurfacing ingrepen (femuraal + cup) in België op 0,9 %.

Er zijn geen regionale verschillen voor cluster 6 (vervanging van de prothese).

3.4.4 Verdeling van de clusters per arrondissement

Figuur 3.9 hieronder toont in welke mate de arrondissementen afwijken van het nationale gemiddelde op het vlak van incidentie voor heupartroplastiek. In de rood gemarkeerde gemeenten komen heupprothesen relatief minder vaak voor. In de groen gemarkeerde gemeenten komen heupprothesen relatief vaker voor. De indicatoren zijn berekend voor 1.000 inwoners waardoor de invloed van de omvang van de populatie kan worden geneutraliseerd. Er werd ook rekening gehouden met het leeftijdseffect om te vermijden dat provincies met een jongere populatie (bijvoorbeeld Brussel) worden onderschat en provincies met oudere patiënten worden overschat. Bijvoorbeeld: Brussel telt voor cluster 2 per 1.000 inwoners 41,7 % ingrepen minder dan het nationaal gemiddelde.

De kaarten worden per cluster weergegeven. Enkel de 4 grootste clusters werden in aanmerking genomen.

C2_Ptot_arthrose

Figuur 3.9: Distribution of cluster by 1000 residents compared with the national average.

C3_Ptot_fracture

C5_Pfem_fracture

C6_Remplacement

Clusters 3 (THP voor fractuur) en 5 (femorale prothese voor fractuur) lijken elkaars tegengestelde te zijn voor hun verdeling in België. De hypothese is dat de ziekenhuizen voor dit type heelkundige ingreep een ander beleid hanteren bij deze indicatie. De eenheid Audit Ziekenhuizen heeft geprobeerd om dat verschil te begrijpen door 98 ziekenhuizen te bevragen via een online vragenlijst en door orthopedisten te interviewen tijdens 30 bezoeken op het terrein.

Cluster 6 (vervanging) komt relatief het vaakst voor in het zuiden van België met meer revisies dan het nationaal gemiddelde (>100 %) in Bastenaken en Aarlen.

3.4.5 Verdeling van de clusters per ziekenhuis

Figuur 3.10 hieronder toont de verdeling van de clusters per ziekenhuis. Elke lijn geeft een ziekenhuis weer.

Figuur 3.10: Distribution of clusters by hospital.

De ziekenhuizen onderaan wijken het minst af van de “standaard”-verdeling terwijl de ziekenhuizen bovenaan een meer gevarieerde samenstelling van de cluster tonen. Hoe lager de ziekenhuizen staan, hoe homogener hun clusters. Het gaat om een momentopname van de verdeling van de clusters in de ziekenhuizen.

3.4.6 Verdeling van de clusters op basis van het universitaire karakter van het ziekenhuis

Figuur 3.11 toont de verhoudingen van de clusters volgens het al dan niet universitaire karakter van de ziekenhuizen.

Figuur 3.11: Distribution of clusters according to the academic status of the hospital.

De universitaire ziekenhuizen lijken proportioneel minder totale heupartroplastieken te verrichten (cluster 2 en 3) maar hebben meer verblijven in cluster 5 (femurprothese wegens fractuur), cluster 6 (vervanging van de prothese) en cluster 7 (meervoudige ingrepen).

Bilaterale artroplastieken (cluster 8) en resurfacing van de heup (cluster 9) worden verhoudingsgewijs vaker verricht in niet-universitaire ziekenhuizen.

3.4.7 Cluster en patiëntenkenmerken

Voor onderstaande analyses worden de ziekenhuizen onderling vergeleken wat betreft de patiëntenkenmerken, door de cluster te controleren (alsof alle ziekenhuizen binnen een cluster dezelfde samenstelling van patiënten te zien krijgen).

De onderzochte kenmerken zijn de volgende: geslacht, leeftijd en type vergoedingsregeling van de zorg (met of zonder voorkeurregeling) van de patiënt.

3.4.7.1 Leeftijd van de patiënten

Figuur 3.12 toont de leeftijdscategorieën binnen de clusters.

Figuur 3.12: Distribution of cluster by 1000 residents compared with the national average.

Het percentage verblijven met de oudste patiënten bevindt zich in cluster 5 (femurprothese wegens fractuur). In die cluster gaat het in 95 % van de verblijven immers om patiënten die ouder zijn dan 70 jaar en in 26 % van de verblijven om patiënten die ouder zijn dan 90 jaar. De patiënten in cluster 3 (THP wegens fractuur) zijn verhoudingsgewijs jonger.

Voor de grootste cluster (THP wegens artrose) is 49,5 % van de patiënten ouder dan 70 jaar. 1 % van de patiënten is 90 jaar of ouder.

In cluster 6 (vervanging) gaat het in 6 % van de verblijven om patiënten die ouder zijn dan 90 jaar.

De jongste patiënten bevinden zich in cluster 9 (resurfacing).

Figuur 3.13 hieronder toont de gemiddelde leeftijd per ziekenhuis en per cluster. Elk ziekenhuis wordt weergegeven in de vorm van een stip naargelang het gewest waarin het zich bevindt. De grootte van de stippen staat in verhouding tot het aantal verblijven. De stippellijnen geven het eerste en derde kwartiel weer (25 % van de ziekenhuizen liggen onder het eerste kwartiel en boven het derde kwartiel voor de gemiddelde leeftijd in de verblijven).

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.0777
VLA	+0.2585
WAL	-0.3362
NonUni	+0.4892
UNI	-0.4892
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Figuur 3.13: Average age per hospital for the 4 largest clusters in terms of number of stays.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	+1.3876
VLA	-0.3248
WAL	-1.0628
NonUni	+2.3099
UNI	-2.3099
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0721
VLA	+0.6407
WAL	-0.5685
NonUni	+0.8157
UNI	-0.8157
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI	*

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+0.3397
VLA	+0.4861
WAL	-0.8258
NonUni	+1.6402
UNI	-1.6402
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

Voor cluster 2 (THP wegens artrose) is er geen significant verschil tussen de gewesten of naargelang het universitaire karakter.

Enkel voor cluster 5 (femurprothese wegens fractuur) is het leeftijdsverschil tussen de gewesten significant. De oudste patiënten worden in het Vlaams Gewest geopereerd.

Universitaire ziekenhuizen ontvangen aanzienlijk jongere patiënten voor clusters 3 (THP wegens fractuur), 5 (femurprothese wegens fractuur) en 6 (vervanging).

Voor cluster 3 ligt het leeftijdsgemiddelde voor de verblijven tussen 66 en 82 jaar terwijl de leeftijd voor cluster 5 tussen 81 en 87 jaar schommelt.

3.4.7.2 Geslacht van de patiënten

In Figuur 3.14 hieronder wordt de verdeling volgens geslacht in de clusters weergegeven.

Figuur 3.14: Distribution of gender (%) by cluster.

De meeste patiënten zijn vrouwen en bevinden zich in de clusters 3 en 5 (prothesen wegens fractuur). In de literatuur worden deze gegevens bevestigd¹: 75 tot 80 % van de heupfracturen komt voor bij vrouwen.

Er moet echter worden opgemerkt dat resurfacing bijna uitsluitend bij mannen wordt uitgevoerd.

Voor de grootste clusters is er geen significant verschil volgens gewest of universitair karakter.

3.4.7.3 Casemix van de clusters

De casemix van de verblijven werd grondig onderzocht via de MZG-registraties van de verblijven. De selectie van de diagnoses vindt plaats op basis van de diagnosecodes van het handboek ICD-10-BE codering van 2017. De volgende diagnoses werden grondiger onderzocht: chronische obstructieve bronchopneumopathie (COPD), ischemische hartziekten, diabetes, AHT, chronisch nierfalen (CNF) en obesitas.

Er bestaan significante verschillen tussen de ziekenhuizen voor de registratie van de volgende diagnosecodes: COPD, diabetes, AHT en CNF. Er zijn grote verschillen. Een hypothese is dat dit verband houdt met de registratiewijze van de ziekenhuizen.

In Figuur 3.15 hieronder wordt alleen obesitas (diagnosecode die begint met E66: overweight and obesity) weergegeven.

Figuur 3.15: % diagnostic code E66 by cluster.

Het percentage verblijven met diagnosecode ICD-10-BE voor obesitas is het hoogst in de cluster C2 (THP wegens artrose) met 28 % van de verblijven.

Figuur 3.16 hieronder toont de variatie in de codering van obesitas tussen de ziekenhuizen voor de 4 grootste clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0796
VLA	-0.0784
WAL	+0.1580
NonUni	-0.0537
UNI	+0.0537
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL	.
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

Figuur 3.16: Distribution of obesity diagnostic code by hospital and main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0475
VLA	-0.0093
WAL	+0.0568
NonUni	-0.0549
UNI	+0.0549
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0331
VLA	+0.0006
WAL	+0.0326
NonUni	-0.0181
UNI	+0.0181
	significant?
BXL - VLA	***
BXL - WAL	***
VLA - WAL	***
NonUni - UNI	***

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0757
VLA	-0.0200
WAL	+0.0957
NonUni	-0.0557
UNI	+0.0557
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL	.
VLA - WAL	.
NonUni - UNI

De verschillen tussen ziekenhuizen zijn zeer groot: van minder dan 1 % tot 79 % voor bijvoorbeeld cluster 2 (THP wegens artrose). Dat verschil is waarschijnlijk te wijten aan de kwaliteit van de codering. Een groot aantal ziekenhuizen (links van de Figuur 3.16) registreert geen diagnose van obesitas, terwijl er aan het andere uiterste van het spectrum ziekenhuizen zijn die deze diagnose voor bijna alle verblijven vermelden.

Voor cluster C2 rapporteren de Waalse ziekenhuizen duidelijk twee keer meer patiënten met overgewicht dan in Brussel of in Vlaanderen. Er is geen verschil merkbaar tussen ziekenhuizen met een universitair karakter of niet, met uitzondering van cluster 5 (femurprothese wegens fractuur).

Volgens de online vragenlijst verklaren 77 van de 98 bevraagde ziekenhuizen dat obesitas geen factor is die de termijn tussen de beslissing om te opereren en de geplande THP-ingreep verlengt.

3.4.7.4 Voorkeurregeling voor terugbetaling

Figuur 3.17 hieronder toont het percentage van de verblijven met voorkeurregeling binnen de verschillende clusters.

Figuur 3.17: Distribution (%) of preferential reimbursement by cluster.

In cluster 2 (THP wegens artrose) zijn er 20 % verblijven met voorkeurregeling. Patiënten met een resurfacing (cluster 9) genieten vrijwel geen voorkeurregeling terwijl bij 4 van de 10 verblijven in clusters 5 (femurprothese wegens fractuur) en 7 (meervoudige ingrepen) een voorkeurregeling wordt toegepast.

Patiënten met een heupvervanging wegens een fractuur hebben vaker recht op de voorkeurregeling dan die met artrose.

Figuur 3.18 hieronder toont de variaties tussen ziekenhuizen, per gewest, voor de 4 grootste clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0110
VLA	-0.0164
WAL	+0.0274
NonUni	-0.0033
UNI	+0.0033
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	**
NonUni - UNI

Figuur 3.18: Distribution (%) of preferential reimbursement by hospital for the main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0532
VLA	+0.0114
WAL	+0.0418
NonUni	+0.0395
UNI	-0.0395
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL	.
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0582
VLA	+0.0674
WAL	-0.0092
NonUni	+0.0582
UNI	-0.0582
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI	*

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0820
VLA	+0.0190
WAL	+0.0629
NonUni	+0.0307
UNI	-0.0307
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL	**
VLA - WAL
NonUni - UNI

Voor cluster 2 liggen de verschillen voor de verblijven met voorkeurregeling tussen 12 en 38 %. Die variatie is veel groter in cluster 5 (24 tot 70 %).

Er worden significante verschillen gemeten tussen de gewesten voor de clusters 2 (THP wegens artrose), 5 (femurprothese wegens fractuur) en 6 (vervangingen).

Alleen voor cluster 5 is er sprake van een significant verschil naargelang het universitaire karakter (+5 % voorkeurregeling indien niet-universitair).

3.4.8 Cluster en kenmerken van de verblijven

3.4.8.1 Ernstgraad van de verblijven (SOI)

In de onderstaande Figuur 3.19 wordt het aandeel van de verschillende ernstgraden van verblijven per cluster weergegeven.

Figuur 3.19: Distribution (%) of stays with severity of illness 1 to 4, by cluster.

De zwaarste SOI’s (26.5 % van de verblijven met een SOI 3 of 4) bevinden zich in cluster 7 (meervoudige ingrepen).

98 % van de verblijven in cluster 2 (THP voor artrose) zijn gelijk verdeeld over SOI 1 of 2, wat overeenstemt met de factureringscriteria voor laagvariabele zorg.

Voor de verblijven met fracturen heeft cluster 3 (THP) verhoudingsgewijs een hoger aantal verblijven met een SOI 3 of 4 dan cluster 5 (femurprothese) (17 % versus 12 %). Voor de fracturen zit een groter deel van de ernstigste patiënten in de THP-groep, terwijl bij deze indicatie theoretisch gezien de meest autonome patiënten worden geselecteerd.
​NICE beveelt namelijk een THP aan bij patiënten die zelfstandig kunnen stappen, geen cognitieve beperkingen hebben en medisch geschikt zijn voor anesthesie en chirurgie.

In Figuur 3.20 hieronder wordt elk ziekenhuis weergegeven in de vorm van een stip waarbij SOI34 staat voor “volgens de grouper versie 34”.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.0154
VLA	-0.0991
WAL	+0.0838
NonUni	-0.0223
UNI	+0.0223
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

Figuur 3.20: Mean severity of illness by hospital for the 4 main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0285
VLA	-0.0802
WAL	+0.1088
NonUni	+0.0136
UNI	-0.0136
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	**
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+0.1383
VLA	-0.1673
WAL	+0.0290
NonUni	+0.0103
UNI	-0.0103
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+0.0445
VLA	-0.1033
WAL	+0.0588
NonUni	-0.0404
UNI	+0.0404
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

Als alle andere parameters gelijk blijven (leeftijd, voorkeurregeling, geslacht) kunnen tussen de ziekenhuizen grote verschillen worden vastgesteld met betrekking tot de gemiddelde ernstgraad van het verblijf (SOI): deze variëren van gemiddeld 1,2 tot meer dan 2 voor cluster 2 (THP voor artrose). De redenen voor deze variabiliteit kunnen verder worden onderzocht: ander beleid voor de selectie van patiënten in de verschillende ziekenhuizen? kwaliteit van de MZG-registraties (bijvoorbeeld onder- of overrapportering van secundaire diagnoses)?

In de Waalse ziekenhuizen zijn de SOI’s voor de grootste clusters aanzienlijk zwaarder dan in de Vlaamse ziekenhuizen. Er zijn echter geen significante verschillen merkbaar tussen universitaire en niet-universitaire ziekenhuizen.

3.4.8.2 Gefactureerde verblijfsduur (acute bedden)

De verblijfsduur werd gemeten aan de hand van het aantal gefactureerde dagen tussen de datum van opname en de dag waarop de code van de ziekenhuisdienst begint met 6xx (index voor revalidatiebedden). De verblijfsduur stemt dus overeen met het verblijf in een acuut bed, voornamelijk voor chirurgie.

Figuur 3.21 hieronder toont het percentage van de verblijven met een duur van 1 tot meer dan 8 dagen in een acuut bed en voor de verschillende clusters.

Figuur 3.21: Proportion of stays with LOS from 1 to 8 days.

Zelfs wanneer rekening wordt gehouden met de leeftijd, het geslacht en de voorkeurregeling voor terugbetaling is er een zeer sterke correlatie tussen de verblijfsduur en de cluster waartoe de patiënt behoort. De verblijfsduur in cluster 9 (resurfacing) is namelijk zeer kort in tegenstelling tot cluster 7 (meervoudige ingrepen) en 5 (femurprothese wegens fractuur) die de langste verblijfsduur hebben.

In cluster 2 (THP voor artrose) duurt 33 % van de verblijven langer dan 5 dagen en 12,5 % langer dan 8 dagen.

In het geval van fracturen verbleef respectievelijk 63 % van de patiënten in cluster 3 (THP) en 79 % in cluster 5 (femurprothese) langer dan een week in het ziekenhuis. Patiënten blijven dus langer in het ziekenhuis voor een femurprothese dan voor een totale prothese wegens een fractuur. In die laatste cluster vinden we ook de oudste patiënten.

Figuur 3.22 hieronder toont de gefactureerde gemiddelde verblijfsduur per ziekenhuis en per cluster. Elk ziekenhuis wordt weergegeven in de vorm van een stip. De grootte van de stip stemt overeen met het aantal verblijven in de cluster.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.5320
VLA	-0.7563
WAL	+0.2243
NonUni	-0.3016
UNI	+0.3016
	significant?
BXL - VLA	**
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

Figuur 3.22: Mean length of stay by hospital for the 4 main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.2546
VLA	-0.7981
WAL	+1.0528
NonUni	-1.3263
UNI	+1.3263
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI	.

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+0.2817
VLA	+0.1904
WAL	-0.4721
NonUni	+0.0004
UNI	-0.0004
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+0.4516
VLA	-0.5506
WAL	+0.0990
NonUni	-1.3195
UNI	+1.3195
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

Er is een grote variabiliteit in de gefactureerde duur van een verblijf in een acuut bed tussen de ziekenhuizen.

Voor cluster 2 (THP voor artrose) schommelt de gemiddelde verblijfsduur tussen 4 en 9 dagen, zelfs indien rekening wordt gehouden met de effecten van de cluster, de leeftijd, het geslacht en het type van terugbetaling. In deze cluster heeft 75 % van de ziekenhuizen een gemiddelde verblijfsduur van ≤ 7 dagen. 25 % van de ziekenhuizen heeft een verblijfsduur tussen 4 en iets meer dan 5 dagen. Er wordt een significant verschil vastgesteld tussen de Vlaamse ziekenhuizen enerzijds (-0,75 d) en de Waalse (+0,22 d) en dan vooral de Brusselse ziekenhuizen (+0,53 d) anderzijds. Er is geen significant verschil naargelang het al dan niet universitaire karakter van de ziekenhuizen.

Bij de indicatie van een fractuur is de verblijfsduur voor het plaatsen van een femurprothese langer dan voor een totale prothese. Er is geen significant verschil naargelang het gewest of universitair karakter in cluster 5 (femurprothese) in tegenstelling tot cluster 3 (THP) waar een significant verschil wordt opgemerkt tussen Vlaamse en Waalse ziekenhuizen (+1,05 d).

Voor verblijven met revisies (cluster 6 vervanging) wordt een significant verschil vastgesteld tussen universitaire en niet-universitaire ziekenhuizen (+1,31 d), maar niet per gewest.

3.4.8.3 Verblijfsduur en ziekenhuizen met het traject Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

Sneller herstel na chirurgie, of Fast-Track, is een concept dat in 1997 door Henrik Kehlet in Denemarken werd ingevoerd voor colorectale chirurgie. Het is een multidisciplinair en interprofessioneel programma dat tot doel heeft de impact van chirurgische stress te beperken door de zorg in de pre-, per- en postoperatieve periode optimaal te laten verlopen.

Door de invoering van de ERAS-protocollen kon de verblijfsduur voor totale heupvervanging in het ziekenhuis geleidelijk worden ingekort (Morrell e.a. 2021).

Figuur 3.23 hieronder toont 2 verblijfscategorieën in cluster 2 (THP voor artrose) op basis van de antwoorden van de ziekenhuizen op de online vragenlijst: ter beschikking stellen van een ERAS-zorgtraject in het kader van een primaire heupprothese in 2022.

Hierbij wordt rekening gehouden met case-mix factoren zoals leeftijd, geslacht en vergoedingsregeling (voorkeurregeling of niet).

Opmerking

Hiervoor werd een mixed model met geslacht, leeftijd en voorkeursregeling gebruikt, met ziekenhuizen als random factor. Het model hanteert een gamma-verdeling met log-link.

Figuur 3.23: Distribution (%) of length of stays in cluster 2 according to the online question about the availability of an ERAS trajectory in 2022.

Er is een afname van de verblijfsduur van 15 % tussen beide groepen als het verblijf in de ERAS-groep zit. Verdere analyses geven echter aan dat dit effect verdwijnt indien ook wordt rekening gehouden met de omvang van het ziekenhuis (aantal interventies in C2) en het aantal interventies op het niveau van de chirurg.

Bemerk dat de onderzochte verblijven in 2019 plaatsvonden, terwijl het ERAS-beleid bevraagt is in 2022. Dit verschil in tijdskader kan voor een zekere ruis in de analyse zorgen. Ziekenhuizen kunnen tussen 2019 en 2022 een ERAS-zorgpad ontwikkeld hebben.

Volgens de online enquête heeft 55 % van de Belgische ziekenhuizen in 2022 een ERAS-zorgtraject geïmplementeerd voor heupartroplastieken. De ziekenhuizen die nog geen ERAS-zorgtraject hebben geïmplementeerd, gaven aan dat het gebrek aan personeel een beperkende factor was (19 ziekenhuizen), dat er geen extra middelen beschikbaar waren om dit te doen (13 ziekenhuizen) of dat ze er niet genoeg tijd voor konden vrijmaken (9 ziekenhuizen).

Onderstaande Figuur 3.24 toont een significant verschil tussen Vlaamse en Waalse ziekenhuizen: 68 % versus 36 % van de ziekenhuizen met een ERAS-traject.

Er is geen significant verschil naargelang het universitaire karakter van het ziekenhuis.

	Mean
BXL	0.54
VLA	0.68
WAL	0.36
NonUni	0.53
UNI	0.52
		sign?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL		**
NonUni - UNI

Figuur 3.24: Comparison between hospitals according to region or university status.

3.4.8.4 Impact van COVID op de verblijfsduur

3.4.8.4.1 Raming van het aantal niet-uitgevoerde orthopedische ingrepen in België

De terugval van zorg tijdens de COVID-19-crisis heeft aanleiding gegeven tot een belangrijke medische achterstand. De gegevens zijn opgenomen in het rapport dat de eenheid Audit Ziekenhuizen heeft gepubliceerd.

Op 1/5/22 werd de gecumuleerde uitgestelde zorg op het vlak van orthopedie op 24 % geraamd (top 10 van de nomenclatuur binnen artikel 14k). Voor de totale heupprothesen gaat het om 10 %. Er is geen uitstel voor de behandeling van fracturen.

Met «zorgachterstand» wordt het aantal medische verstrekkingen bedoeld dat niet werd uitgevoerd ten opzichte van de jaren vóór de COVID-19 crisis, namelijk 2018 en 2019.

Dit cijfer wordt uitgedrukt als een percentage van het aantal uitgevoerde verstrekkingen die men op jaarbasis kan verwachten en in de veronderstelling dat er geen COVID-19-crisis zou zijn geweest.

Aan alle ziekenhuizen werd gevraagd hoeveel tijd is verstreken tussen de beslissing om een THP uit te voeren bij een indicatie van artrose en de eigenlijke ingreep in 2022 en dit in vergelijking met 2019 vóór de COVID-19-crisis.

De Figuur 3.25 hieronder laat zien dat de wachttijd in 2022 met één week is toegenomen ten opzichte van 2019 (mediaan van 5 weken in 2019 en 6 weken in 2022).

Figuur 3.25: Delay (in weeks) between the decision to operate and the intervention for total hip replacement for osteoarthritis.

3.4.8.4.2 Analyse van de verblijven 2018-2022 en impact op de verblijfsduur

Reeds van bij het begin van de COVID-crisis (rond midden maart 2020) waren er duidelijke indicaties dat er minder heupprothese-ingrepen zouden worden uitgevoerd, met name tijdens de eerste (maart-mei 2020) en tweede golf (oktober-december 2020), zoals blijkt uit onderstaande Figuur 3.26. De verschillende grafieken zijn gerangschikt volgens het aantal handelingen op basis van de verschillende nomenclatuurcodes voor heupprothesen.

Figuur 3.26: Number of prestations for hip replacement between 2018 and 2022. The red line represents the start of the COVID crisis in March 2020.

In onderstaande Figuur 3.27 wordt de gemiddelde verblijfsduur weergegeven vóór (van 01/01/2019 tot 16/03/2020) en tijdens de COVID-crisis (van 17/03/2020 tot 31/12/2020) voor de 3 belangrijkste clusters.

Opmerking: Patiënten die na 16/03/2020 minstens één dag in het ziekenhuis verbleven, werden aangevinkt als ‘covid’-patiënten.

cluster	Acuut pre-covid	Acuut covid	Acuut Sign
C2_Ptot_arthrose	5.76	5.30	***
C3_Ptot_fracture	11.45	10.51	***
C5_Pfem_fracture	14.31	13.90	.

Figuur 3.27: Comparison of mean length of stay for 3 main clusters before and after the start of the COVID crisis.

Cluster 2 (THP voor artrose) heeft een significant kortere gemiddelde verblijfsduur tijdens de COVID-periode (-0,5d), net als cluster 3 (THP wegens fractuur) met een duidelijke afname van één dag. Er is geen significant verschil voor de verblijven die betrekking hebben op een fractuur met femurprothese.

3.4.9 Cluster en financiële aspecten

3.4.9.1 Laagvariabele zorg (LVZ)

Figuur 3.28 hieronder toont het aandeel LVZ-verblijven per cluster. Cluster 2 (THP voor artrose) omvat 95,5 % van de verblijven met LVZ-forfaits. Cluster 6 (resurfacing) omvat 88 % van de forfaits.

In de clusters 3, 5 en 6 (clusters met prothesen voor de indicatie fractuur en revisies) vinden we geen verblijven LVZ terug. Dit komt overeen met de factureringscriteria voor het LVZ-forfait.

Figuur 3.28: Distribution of the 2 nomenclature code of bundle.

Figuur 3.29 hieronder toont het percentage verblijven met forfaits voor laagvariabele zorg per ziekenhuis voor cluster 2 (THP met artrose).

Figuur 3.29: Distribution(%) of nomenclature code of bundle by hospital and comparison between region and university status.

	Deviation
BXL	+0.0057
VLA	+0.0192
WAL	-0.0249
NonUni	+0.0192
UNI	-0.0192
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI	*

Er zijn enkele ziekenhuizen met een laag percentage LVZ-verblijven.

Er worden significante verschillen vastgesteld tussen Vlaamse en Waalse ziekenhuizen (-2,5 %) en volgens het universitaire karakter (-2 %).

3.4.9.2 Kostprijs van de verblijven per cluster

De kosten werden gemeten aan de hand van de gepresteerde honoraria buiten de 6XX-diensten (revalidatiedienst). Er werd geen rekening gehouden met de werkelijk aangerekende bedragen, maar met de waarde van de zorgkorf. Dit betekent dat elke verstrekking (nomenclatuurnummer) constant is gehouden voor elk ziekenhuis en voor elke periode. In deze kosten zitten geen verpleegdagen, implantaten of verstrekkingen van klinische biologie.

Figuur 3.30 hieronder toont de kostenposten per cluster. De clusters zijn gerangschikt van links naar rechts en van de minst dure tot de duurste.

Figuur 3.30: Proportion of stay cost range by cluster.

Net als bij de verblijfsduur hebben de clusters een sterk discriminerend effect op de zorgkorf (kosten) van het verblijf.

Cluster 9 (resurfacing) is het minst duur terwijl cluster 7 (meervoudige ingrepen) het duurst is.

78 % van de verblijven in cluster 2 (THP voor artrose) kosten tussen 1.800 en 2.200 euro.

Figuur 3.31 hieronder toont de gemiddelde verblijfskosten per ziekenhuis voor de 4 belangrijkste clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+0.3630
VLA	-16.9816
WAL	+16.6186
NonUni	-26.7076
UNI	+26.7076
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Figuur 3.31: Distribution (%) of mean cost by stay and by hospital for the 4 main clusters.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-10.5331
VLA	-14.1595
WAL	+24.6926
NonUni	-152.2690
UNI	+152.2690
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+62.0327
VLA	+17.7638
WAL	-79.7964
NonUni	-14.7669
UNI	+14.7669
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+215.8830
VLA	-165.6289
WAL	-50.2542
NonUni	-169.5410
UNI	+169.5410
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	*

Uit cluster 2 (THP voor artrose) blijkt dat de kosten voor de ziekenhuizen tussen 1773 en 2509 euro schommelen.

Bij de indicatie van een fractuur kost een verblijf voor een totale prothese tussen 2410 en 3354 euro terwijl bij de femurprothesen het verblijf tussen 2054 en 3435 euro kost.

We zien geen significant verschil naargelang het gewest of universitair karakter behalve voor cluster 6 (vervanging): de verblijven zijn duurder in de Brusselse ziekenhuizen en volgens het universitaire karakter.

3.4.9.3 Kostprijs van de implantaten per cluster

Figuur 3.32 hieronder toont de kostenposten die zijn toegewezen aan de implantaten per cluster.

Figuur 3.32: Percentage of implant cost range by cluster.

Eenvoudige procedures zijn goedkoper op het vlak van implantaten (resurfacing). Aangezien het implantaat als een forfait wordt beschouwd, hangen de kosten binnen de clusters af van het aantal gefactureerde forfaits (unilateraal> bilateraal).

Figuur 3.33 hieronder toont de verdeling van de gemiddelde kosten van implantaten per ziekenhuis voor de 4 belangrijkste clusters.

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	+23.0195
VLA	-30.4809
WAL	+7.4613
NonUni	+14.9463
UNI	-14.9463
	significant?
BXL - VLA	.
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

Figuur 3.33: Mean cost of implants by hospital.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-11.3484
VLA	-19.5930
WAL	+30.9414
NonUni	+7.7302
UNI	-7.7302
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+57.4789
VLA	-30.3650
WAL	-27.1139
NonUni	+19.4548
UNI	-19.4548
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL	.
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	+23.8588
VLA	+26.5220
WAL	-50.3808
NonUni	+15.9236
UNI	-15.9236
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

De verschillen tussen de ziekenhuizen zijn relatief klein, maar toch significant per gewest als we kijken naar de implantaten die in Wallonië of Vlaanderen werden geplaatst (cluster 2 en 5). Er is geen verschil naargelang het universitaire karakter.

3.4.9.4 Cluster en geneesmiddelen

Het gebruik van de volgende geneesmiddelenklassen werd onderzocht:

• Antibiotica: J01DB04 (Cefazoline), J01FF01 (Clindamycine), J01XA01(Vancomycine) en J01DC02 (Cefuroxim)
• Antitrombotica: B01AB (Heparin group), B01AC (Platelet aggregation inhibitors excl. heparin) en B01AF (Direct factor Xa inhibitors)
• Antihemorragica: B02AA02 (tranexaminezuur)

De analyse weergegeven in Figuur 3.34 is gebaseerd op de facturatiegegevens van de medicatie.
Het bovenste deel van de analyse toont het gebruik van een geneesmiddelenklasse voor de verschillende clusters.
In het middelste deel is voor de vier grootste clusters de proportie voor deze geneesmiddelenklasse weergegeven voor elk ziekenhuis.
Het onderste deel geeft de regionale verdeling weer ten opzichte van het nationale gemiddelde en het onderzoek naar significante verschillen tussen de regio’s.

Antibiotics

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0059
VLA	+0.0071
WAL	-0.0012
NonUni	+0.0079
UNI	-0.0079
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0118
VLA	+0.0016
WAL	+0.0102
NonUni	-0.0073
UNI	+0.0073
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	+0.0011
VLA	+0.0088
WAL	-0.0099
NonUni	+0.0046
UNI	-0.0046
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0048
VLA	+0.0052
WAL	-0.0004
NonUni	+0.0069
UNI	-0.0069
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Figuur 3.34: Proportion of number of stays with drug billing.

Antihaemorrhagics

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0607
VLA	+0.0857
WAL	-0.0250
NonUni	-0.0543
UNI	+0.0543
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL	*
NonUni - UNI

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	-0.0497
VLA	+0.0853
WAL	-0.0355
NonUni	-0.0673
UNI	+0.0673
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.1048
VLA	+0.1096
WAL	-0.0048
NonUni	-0.0638
UNI	+0.0638
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0467
VLA	+0.0546
WAL	-0.0079
NonUni	-0.0799
UNI	+0.0799
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI	.

Antithrombotics

C2_Ptot_arthrose

	Deviation
BXL	-0.0023
VLA	+0.0070
WAL	-0.0047
NonUni	+0.0026
UNI	-0.0026
	significant?
BXL - VLA	*
BXL - WAL
VLA - WAL	***
NonUni - UNI

C3_Ptot_fracture

	Deviation
BXL	+0.0000
VLA	+0.0000
WAL	-0.0000
NonUni	-0.0035
UNI	+0.0035
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C5_Pfem_fracture

	Deviation
BXL	-0.0013
VLA	+0.0009
WAL	+0.0004
NonUni	-0.0002
UNI	+0.0002
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

C6_Remplacement

	Deviation
BXL	-0.0019
VLA	+0.0018
WAL	+0.0001
NonUni	-0.0003
UNI	+0.0003
	significant?
BXL - VLA
BXL - WAL
VLA - WAL
NonUni - UNI

Antibiotica:

In het geval van een fractuur werd er tussen 5,0 en 5,6 % van de verblijven geen antibiotica gefactureerd versus 1,6 % voor cluster 2 (THP voor artrose). Er is geen significant verschil naargelang het gewest of het universitaire karakter.

Tranexaminezuur:

De facturatie van tranexaminezuur varieert van cluster tot cluster. Het wordt gebruikt in 43,6 % van de verblijven in cluster 5 (femurprothese voor fractuur), 65 % van de verblijven in cluster 3 (THP voor fractuur), 75 % van de verblijven in cluster 6 (vervangingen) en 80,1 % van de verblijven in cluster 2 (THP voor artrose).

Het gebruik van tranexaminezuur varieert sterk van het ene ziekenhuis tot het andere. We zien per cluster dat het in sommige ziekenhuizen bij 2 tot 100 % van de verblijven wordt gefactureerd. In cluster 2 (THP voor artrose) was er een significant verschil tussen de regio’s. Er is geen verschil naargelang het universitaire karakter.

Antitrombotica:

Geneesmiddelen uit de antitrombotische klasse worden voor de grootste cluster (THP voor artrose) duidelijk vaker gefactureerd in Vlaanderen dan in Wallonië (+1 %). Het wordt voor meer dan 90 % van de verblijven gefactureerd, ongeacht de cluster. Er is geen verschil naargelang het universitaire karakter.

3.4.10 Cluster 1 Dagziekenhuis

Een mogelijke piste voor heupchirurgie is om meer patiënten te opereren in het kader van een dagopname. Dit onderwerp wordt besproken in het hoofdstuk organisatie van de zorg.

3.5 Statistische analyses verblijfsduur

De variabiliteit in ligduur tussen ziekenhuizen in cluster 2 (THP voor artrose) was hoog. We voerden aanvullende statistische analyses uit waarbij rekening werd gehouden met kenmerken op het niveau van het verblijf (leeftijd van de patiënt, wrijvingskoppel, etc.) en op het niveau van de chirurg (aantal operaties) of het ziekenhuis (aantal operaties, regio, etc.). De gedetailleerde methodologie wordt gegeven in de informatienota.

Opmerking

Gebruikte gegevens: - Verblijven in cluster 2 (THP voor artrose), cluster 3 (THP voor fractuur) en cluster 5 (femorale prothese voor fractuur) - De verblijfsduur (Length Of Stay) wordt gemeten op basis van het aantal gefactureerde dagen. Verblijfsdagen op een dienst Sp dagen zijn uitgesloten.

Kenmerken op het niveau van het verblijf:

• PatAge: de leeftijd van de patiënt bij opname
• man: de patiënt is een man (1), de patiënt is een vrouw (0)
• year2020: het verblijf van de patiënt vond plaats in 2020 (1), het verblijf van de patiënt vond plaats in 2019 (0)
• Preferential: de patiënt geniet een voorkeursregeling terugbetaling
• Wrijvingskoppel: CoP, MoP, CoC of other
• Fixatie: gecementeerd, niet gecementeerd, NoQualifier of other
• Tranex: het al dan niet voorkomen van de facturatie van tranexaminezuur op basis van de ATC-code B02AA02 tijdens het verblijf
• Erytrocyten: het al dan niet voorkomen van de facturatie van de nomenclatuurcodes 752463, 752566, 752581 in de bloed- en plasmafacturatie (BPMR-tabel)

Kenmerken op het niveau van het ziekenhuis of de chirurg:

• Regio: Vlaanderen (VLA), Wallonië (WAL) of Brussel (BXL)
• ERAS: het ziekenhuis beschikt over een zorgpad ERAS volgens de online survey (2022)
• PrepEduc: het ziekenhuis voorziet preoperatieve educatie volgens de online survey (2022)
• HCISize: het aantal verblijven in 2018-2019 in het kader van een heupprothese
• CareGiverSize: het aantal prestaties met nomenclatuurcodes 289085, 289041, 279005, 279020, 293440 in het jaar voorafgaand aan de ingreep uitgevoerd door een chirurg

Bemerk dat de online vragenlijst zich richtte op de kenmerken van ziekenhuis in 2022, terwijl de data-analyse enkel facturatiegegevens bestudeert van 2019-2020.

De data zijn gemodelleerd aan de hand van een zogeheten generalized linear mixed model, waarbij gekozen werd voor een negative binomial-distribution met log-link. Ziekenhuizen vertolken de rol van random effects. Het model is typisch multiplicatief wat als voordeel heeft dat effecten niet zozeer aangeven hoeveel ligdagen gemiddeld gemeten worden, maar welke verandering (in percentages) een effect teweeg brengt. In een later stadium worden ook chirurgen als random effect toegevoegd.

In eerste instantie wordt een model gebouwd met alleen kenmerken op het niveau van de patiënt (leeftijd, geslacht, voorkeursregime, koppeling en fixatie van de prothese, het jaar van de interventie, bloedtoediening en gebruik van tranexamic acid.

In latere analyses zullen ook kenmerken van ziekenhuizen en/of chirurgen worden toegevoegd om eventuele ziekenhuisverschillen verder te verklaren.

3.5.1 Resultaten voor cluster 2 (THP voor artrose) volgens de verblijfskenmerken

3.5.1.1 Ligduur

De gemiddelde ligduur binnen cluster 2 (THP voor artrose) is 5.22 dagen. De mediaan is 5 dagen, de interkwartielafstand (binnenste 50 %) reikt van 4 dagen (Q1) tot 6 dagen (Q3).

3.5.1.2 Gebruik van tranexaminezuur en transfusie van erythrocytenconcentraat

Het gebruik van tranexaminezuur om bloedverlies te beperken wordt aanbevolen. Het is belangrijk om er rekening mee te houden of de patiënt al dan niet een bloedtransfusie kreeg tijdens het verblijf, omdat kan worden aangenomen dat deze patiënten langer in het ziekenhuis zullen blijven. De vermindering in verblijfsduur was significant (-3,57 %) in de groep verblijven met het gebruik van tranexaminezuur en zonder bloedtransfusie.

3.5.1.3 Wrijvingskoppels

Vergeleken met een verblijf met plaatsen van een implantaat met wrijvingskoppel CoC is een verblijf met plaatsen van een implantaat met MoP 18 % langer (Tabel 3.3). CoP en “overig” droegen ook bij aan een lichte toename van de verblijfsduur. De veranderingen in verblijfsduur zijn significant. De gegevens zijn afkomstig van de MZG en moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Tabel 3.3: Effects of coupling method

couple	change	sign
CoP	+3.95%	***
MoP	+18.35%	***
other	+3.01%	*
1 Patients: 35011, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

3.5.1.4 Bevestigingswijze

Als referentie nemen we een verblijf met het plaatsen van een implantaat met bevestiging met cement.De verblijfsduur voor een geplande ingreep met plaatsen van een ongecementeerde totale heupprothese is ongeveer 5 % korter dan voor een gecementeerde totale heupprothese (Tabel 3.4). De gegevens zijn afkomstig van de MZG en moeten met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

Tabel 3.4: Effect of fixatie method

couple	change	sign
NoQualifier	-1.40%
other	-1.50%
Uncemented	-4.86%	***
1 Patients: 35011, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

3.5.1.5 Andere kenmerken (patiëntgebonden)

Bij onderstaande analyses werd rekening gehouden met bepaalde patiëntkenmerken om de casemix (verschillen tussen ziekenhuizen in de samenstelling van hun patiëntenpopulaties) gedeeltelijk te neutraliseren. Het effect van deze covariaten wordt weergegeven in Tabel 3.5.

Tabel 3.5: Social demographic effects on length of stay

effect	change	sign
PatAge (standardized)	+11.77%	***
man	-5.78%	***
Preferential	+13.17%	***
year2020	-8.50%	***
1 Patients: 35011, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

Hoe ouder de patiënt, hoe langer de verblijfsduur. Als een patiënt van 60 jaar 4 dagen in het ziekenhuis doorbrengt, zal een vergelijkbare patiënt van 72 jaar een verblijfsduur van ongeveer 4,5 dagen hebben. Mannen brengen gemiddeld 5,78 % minder tijd in het ziekenhuis door. Patiënten die recht hebben op een voorkeursregeling, blijven langer in het ziekenhuis (+13,17 %). Of de patiënt in 2019 of 2020 verbleef, laat ook een significant verschil zien. De verblijven waren in 2020 significant korter (-8,5 %), waarschijnlijk als gevolg van de COVID-crisis.

Opmerking

Note d’info : het effect wordt uitgedrukt als functie van een toename van de leeftijd met één standaarddeviatie; de afstand tussen 60 en 72 jaar meet bijvoorbeeld ongeveer één standaarddeviatie

3.5.2 Variatie tussen de ziekenhuizen

Figuur Figuur 3.35 toont de verschillen tussen ziekenhuizen wat betreft de verblijfsduur op acute diensten, rekening houdend met de patiëntencase-mix zoals hierboven vermeld. De lijn “0” vertegenwoordigt het gemiddelde van de ziekenhuizen. De ziekenhuizen met gemiddeld de kortste ligduur gaan tot minder dan 40 % van de algemeen gemiddelde ligduur, terwijl ziekenhuizen met de hoogste gemiddelde verblijfsduur een tot 60 % langere verblijfsduur hebben. De punten op de grafiek (die elk een ziekenhuis voorstellen) zijn gemarkeerd met een kleur die de regio aangeeft. De grootte van de stip geeft het aantal verblijven weer. De grafiek (die bedoeld is als visuele verkenning zonder significantieonderzoek) suggereert dat Vlaamse ziekenhuizen een kortere verblijfsduur hebben. Ziekenhuizen die relatief weinig ingrepen uitvoeren (stippen met kleine diameter), hebben meestal een langere verblijfsduur.

Figuur 3.35: Stay length differences between hospitals

Dit laatste punt ondersteunt de hypothese dat ziekenhuizen met een groot aantal opnames een kortere verblijfsduur kunnen hebben. Daarnaast zou ook de ervaring van de chirurg de verblijfsduur kunnen beïnvloeden.

Daarom wordt in de volgende analyse het effect onderzocht van:

• het aantal procedures dat het ziekenhuis jaarlijks uitvoert in de jaren 2018-19 en

• het aantal procedures dat de chirurg heeft uitgevoerd in het jaar voorafgaand aan de procedure (er wordt ook een willekeurig effect toegevoegd op het niveau van de chirurg)

• de aanwezigheid van een zorgpad ERAS

• het verstrekken van preoperatieve educatie.

Tabel 3.6 bevat de resultaten.

Tabel 3.6: Hospital/Surgeon level predictors for length of stay

term	change	sign
Regio
BXL	+14.86%	**
WAL	+5.09%
HCISize(log10)	-15.79%	**
CareGiverSize(log10)	-14.19%	***
ERAS	-2.88%
PrepEduc	-3.31%
1 Patients: 34745, HCIs: 98, Care givers: 660
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

De verschillen tussen ziekenhuizen kunnen tot op zekere hoogte worden verklaard door enkele van hun kenmerken. Ten eerste kunnen er regionale verschillen zijn. In vergelijking met Vlaamse ziekenhuizen is het vooral in Brusselse ziekenhuizen dat de verblijfsduur van patiënten toeneemt (+14,86 %). De verblijfsduur in Waalse ziekenhuizen is ook iets hoger dan in Vlaanderen, maar dit effect is niet statistisch significant. Ervaring van de chirurg (CareGiverSize(log10)) heeft een zeer significant effect. De chirurgen met de grootste aantal ingrepen verkorten de verblijfsduur van hun patiënten aanzienlijk. Het effect wordt geschat op een log10-schaal, wat betekent dat de verblijfsduur met -14,19 % afneemt als we een verblijf van een patiënt die behandeld is door een chirurg die het afgelopen jaar 10 operaties heeft uitgevoerd vergelijken met een verblijf van een patiënt wiens chirurg 100 operaties heeft uitgevoerd. Het aantal patiënten dat jaarlijks door het ziekenhuis wordt behandeld (HCISize(log10)) in 2018-2019 heeft een vergelijkbaar effect. Het aantal heupprothesen per chirurg en ook op ziekenhuisniveau heeft dus een effect op een significante verkorting van de verblijfsduur. De effecten van ERAS en preoperatieve educatie waren negatief, dat wil zeggen dat de verblijfsduur afnam (zoals verwacht), maar dit effect was niet significant rekening houdend met andere variabelen.

3.5.3 Impact van de liaison geriatrie

Als we tijdens een verblijf facturatie van de nomenclatuurcode 597623 en/of 599045 (geriatrische liaison) waarnemen gaan we ervan uit dat er een geriatrisch bilan van de patiënt opgesteld is.

De analyse is beperkt tot patiënten van 75 jaar of ouder.

De analyse wordt afzonderlijk uitgevoerd voor cluster 2 (THP voor artrose) en voor clusters 3 (THP voor fractuur) en 5 (femorale prothese voor fractuur). Voor de 2 indicaties vergelijkt de analyse verblijven met en zonder facturatie van minstens één van deze codes. Om de case-mix van patiënten te neutraliseren, werd in de schatting rekening gehouden met de leeftijd, het geslacht en het voorkeursregeling van de patiënt. De resultaten (Tabel 3.7) geven aan dat zowel in het geval van artrose als in het geval van een fractuur de ligduur aanzienlijk langer is indien een geriatrisch bilan werd opgemaakt van de patiënt. Het is hoogst onduidelijk of dit effect is ontstaan omwille van de mogelijkheid dat patiënten bij wie een dergelijk onderzoek plaatsvond een hogere ernstgraad kennen (selection effect), dan wel of een dergelijk onderzoek an sich een langere ligduur veroorzaakt (treatment effect).

Tabel 3.7: Stay length and geriatric evaluation.

term	change	sign
Arthrose	+20.34%	***
Fracture	+13.42%	***
1 Patients: 10566, HCIs: 99,
2 ***: p<0.001, **: p<0.01, *:p<0.05, .: p<0.1
3 years: 2018-19

3.6 Analyse op het vlak van gezondheidseconomie: samenstelling van de zorgkorven

3.6.1 Inleiding

In het kader van deze analyses proberen wij om de zorgkorven in kaart te brengen die de ziekenhuizen voor heupprothesen aanbieden. Heupprothesen zijn in diverse klinische situaties geïndiceerd. Om vergelijkingen tussen ziekenhuizen mogelijk te maken, hebben we populatieclusters geïdentificeerd. Elke cluster omvat verblijven met een specifiek zorgtraject. Op die manier kunnen we een vergelijking maken tussen de ziekenhuizen.

3.6.2 Samenstelling van de zorgkorven

Een zorgkorf bestaat uit de volledige (medische) verzorging die een patiënt tijdens zijn verblijf krijgt. De korf kan worden uitgedrukt in euro’s, maar centraal hierbij staat de onderliggende inhoud van de verzorging. Tijdens een verblijf in het kader van een heupprothese kunnen de volgende zorgsubgroepen worden onderscheiden:

• Honoraria (geneeskundige verstrekkingen van de artsen): deze worden vervolgens onderverdeeld volgens de ziekenhuisdienst waar deze verstrekkingen worden verricht (210: chirurgie, 600: revalidatie, enz.). Sommige van deze afdelingen zullen later worden samengevoegd om een te grote complexiteit te voorkomen:
  • RHB : revalidatie (610, 620, 630, 640, 650, 660)
  • SRG: chirurgie (210, 220, 230, 260, 300)
• BCL: klinische biologie
• BLD : bloed, plasma
• DRG: geneesmiddelen
• PMI: implantaten
• NRS: verpleegkundige zorg

Om de waarde van de componenten van de zorgkorf te bepalen, werd de gefactureerde (terugbetaalde en niet-terugbetaalde) zorg onder de loep genomen. Aangezien de honoraria onder het systeem van de laagvariabele zorg kunnen vallen (en dus aan nul euro worden gefactureerd), wordt aan alle honoraria een uniform bedrag toegewezen op basis van de meest courante waarde in 2019 van de betreffende nomenclatuurcode. Alle andere elementen van de zorgkorf worden gevaloriseerd op basis van de effectief gefactureerde bedragen.

3.6.3 Nationaal niveau

Figuur 3.36 hieronder geeft een overzicht van de gemiddelde waarde van de zorgkorf per cluster en per afdeling of subgroep van de zorgkorf. In de laatste kolom wordt de totale waarde van de gemiddelde zorgkorf weergegeven. De donkere kleuren van de blokken (rood - bruin - zwart) duiden op hogere financiële waarden van de zorgkorf en de lichtere kleuren (blauw - groen - geel) op lagere waarden. Hoe hoger het aantal verblijven, hoe groter het blok.

Figuur 3.36: Composition of care baskets , by cluster and by type of component.

In Figuur 3.37 hieronder wordt de waarde van de zorgkorven weergegeven, maar alleen voor de 4 grootste clusters waarbij de subgroepen ook zijn samengevoegd.

Figuur 3.37: Composition of the component of care basket, for the 4 main clusters.

Enkele opmerkingen:

• de cluster met meervoudige ingrepen tijdens hetzelfde verblijf (C7_Meervoudig) is veruit de duurste
• van de vier belangrijkste clusters (gebaseerd op het aantal verblijven ‘C2_Ptot_artrose’, ‘C3_Ptot_fractuur’, ‘C5_Pfem_fractuur’, ‘C6_Vervanging’) is de cluster vervanging (C6) het duurst en is de cluster totale heupprothese voor artrose (C2) het minst duur; de andere twee zijn ongeveer gelijkwaardig.
• de cluster totale prothese voor artrose (C2) heeft een relatief lage zorgkorf en met uitzondering van de implantaten heeft deze cluster een relatief goedkope zorgkorf voor alle componenten.
• de implantaten zijn voor alle clusters min of meer even duur, terwijl ze voor C5 iets goedkoper zijn; de subgroepen klinische biologie en bloedproducten hebben een zeer klein aandeel in de zorgkorf.

3.6.4 Niveau van de ziekenhuizen

Figuur 3.38 toont de mate waarin ziekenhuizen verschillen in de samenstelling van hun zorgkorven aan de hand van boxplots. Elke cluster kan worden geselecteerd. We zien hier voornamelijk verschillen tussen de ziekenhuizen in de subgroep revalidatie.

C2_Ptot_arthrose

Figuur 3.38: Variability in the composition of care baskets by hospital and by cluster.

C3_Ptot_fracture

C5_Pfem_fracture

C6_Remplacement

Aresti, Nick, Jamila Kassam, Nick Nicholas, en Pramod Achan. 2016. ‘Hip osteoarthritis’. BMJ (Clinical research ed.) 354 (juli): i3405. https://doi.org/10.1136/bmj.i3405.

Lübbeke, A., A. J. Silman, C. Barea, D. Prieto-Alhambra, en A. J. Carr. 2018. ‘Mapping Existing Hip and Knee Replacement Registries in Europe’. Health Policy 122 (5): 548–57. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2018.03.010.

Morrell, Aidan T., Daniel R. Layon, Michael J. Scott, Stephen L. Kates, Gregory J. Golladay, en Nirav K. Patel. 2021. ‘Enhanced Recovery After Primary Total Hip and Knee Arthroplasty: A Systematic Review’. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 103 (20): 1938–47. https://doi.org/10.2106/JBJS.20.02169.

Pabinger, Christof, Harold Lothaller, Nicole Portner, en Alexander Geissler. 2018. ‘Projections of Hip Arthroplasty in OECD Countries up to 2050’. HIP International 28 (5): 498–506. https://doi.org/10.1177/1120700018757940.

Szczesiul, Jakub, en Marek Bielecki. 2021. ‘A Review of Total Hip Arthroplasty Comparison in FNF and OA Patients’. Advances in Orthopedics 2021: 5563500. https://doi.org/10.1155/2021/5563500.

---

1. Dynamed 2023; Hip Fracture (epidemiology)