4  Discussie

4.1 Europese benchmarking

Het recentste rapport Health at a glance 2022 van de OECD bevestigt dat heupprothesen tot de meest frequente geplande chirurgische ingrepen in de Europese Unie (EU) behoren. Volgens de statistieken van de OECD staat België in de top 5 van Europa voor klassieke ziekenhuisopnames en is het aandeel van heupvervangende ingrepen uitgevoerd in dagziekenhuis gestegen van 0,1 % in 2019 tot 0,2 % in 2021.

De incidentie wordt beïnvloed door demografische factoren zoals leeftijd en geslacht, maar ook door het gezondheidszorgsysteem, de economische kracht van een land, de beschikbaarheid van medische diensten en, in toenemende mate, de verwachtingen van patiënten met betrekking tot hun levenskwaliteit.

Als we de verschillende Europese registers van de ons omringende landen (Frankrijk, Nederland, het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland) vergelijken, staat België na Zwitserland in de top 2 voor het type niet gecementeerde fixatie (80%) en is het koploper voor het gebruik van CoC wrijvingskoppel (55%). We behandelen deze punten in het hoofdstuk over implantaten (zie discussie implantaten).

4.2 Duidt de audit regionale verschillen aan in de verdeling van clusters in België?

Nee, voor verblijven met plaatsen van totale heupprothesen in het kader van artrose (cluster 2).

Ja.

  • In Vlaamse ziekenhuizen vinden we vaker verblijven terug met plaatsen van een totale heupprothese voor een femurhalsfractuur. In tegenstelling tot Waalse of Brusselse ziekenhuizen waar we vaker verblijven met plaatsen van een femorale prothese voor een femurhalsfractuur terugvinden.

  • Verblijven voor resurfacing worden alleen gevonden in het Vlaamse Gewest.

  • De meeste verblijven voor bilaterale prothesen vinden we terug in het Vlaamse Gewest.

4.3 Duidt de audit verschillen aan tussen de clusters naargelang het ziekenhuis een universitair ziekenhuis is of niet?

Ja, universitaire ziekenhuizen hebben verhoudingsgewijs meer opnames in cluster 5 (femorale prothese voor fractuur), cluster 6 (revisies) en cluster 7 (meervoudige ingrepen). Bovendien behandelen universitaire ziekenhuizen significant jongere patiënten voor cluster 3 (THP voor fractuur), cluster 5 (femorale prothese voor fractuur) en cluster 6 (revisies). Bilaterale ingrepen (cluster 8) en resurfacing (cluster 9) worden vaker uitgevoerd in niet universitaire ziekenhuizen.

Nee, er was geen verschil of het ziekenhuis al dan niet universitair is voor de leeftijd bij plaatsen van een THP (voor de indicatie artrose), voor de ernstgraad, voor de kosten van het verblijf of voor de kosten van de implantaten.

4.4 Wat zijn de kenmerken van patiënten in de verschillende clusters: case-mix op basis van geslacht, leeftijd en de vergoedingsregeling voor gezondheidszorg (met of zonder voorkeursregeling)?

4.4.1 Leeftijd en geslacht

De proportie verblijven met de oudste patiënten vinden we terug in cluster 5 (femorale prothese voor fractuur). In deze cluster is 95 % ouder dan 70 jaar en 26 % is ouder dan 90 jaar. Voor cluster 2 (THP voor artrose) is 50 % van de patiënten ouder dan 70 en 1 % van de patiënten is 90 jaar of ouder. De jongste patiënten bevinden zich in cluster 6 (resurfacing). De meeste patiënten zijn vrouwen. Clusters 5 en 3 (prothesen voor fractuur) hebben de grootste proportie vrouwen. De literatuur bevestigt deze gegevens: 75 tot 80 % van de heupfracturen komt voor bij vrouwen ( [Szczesiul en Bielecki (2021)](Tang e.a. 2020)). Resurfacing wordt bijna uitsluitend bij mannen uitgevoerd.

4.4.2 Comorbiditeiten

Er zijn significante verschillen tussen ziekenhuizen vastgesteld in de registratie van comorbiditeiten. Een aanvullende analyse werd uitgevoerd om ziekenhuizen met elkaar te vergelijken voor de volgende secundaire diagnosecodes: COPD, diabetes, hypertensie, chronische nierinsufficiëntie en obesitas. We stelden zeer verschillende percentages registraties tussen de ziekenhuizen vast: ofwel werd er geen nevendiagnose geregistreerd, ofwel werd er voor bijna alle verblijven een nevendiagnose geregistreerd. Dit verschil is statistisch significant. Een hypothese is dat dit verschil verband houdt met het codeergedrag van de ziekenhuizen.

4.4.3 Voorkeursregeling

Patiënten met een heupprothese voor fracturen genieten vaker van de voorkeursregeling dan patiënten met artrose. Voor cluster 2 (THP voor artrose) varieert de variatie tussen 12 en 38 % van de verblijven met voorkeursregeling. Deze variatie is veel groter in cluster 5 (24 tot 70 %).

4.5 Geeft de audit verschillen aan tussen clusters en tussen ziekenhuizen in termen van ernst, verblijfsduur en kosten verbonden aan het verblijf?

Ja

4.5.1 Severity of illness (SOI)

98 % van de verblijven in cluster 2 (THP voor artrose) waren gelijkmatig verdeeld over SOI 1 of 2, wat overeenkomt met de criteria voor het factureren van laag variabele zorg. SOI 3 en 4 zijn proportioneel het meest vertegenwoordigd in cluster 7 (meerdere interventies) (26,5 %). Voor verblijven met fracturen had cluster 3 (THP) een grotere proportie verblijven met SOI 3 of 4 dan cluster 5 (femorale prothese) (17 % versus 12 %). Bij een fractuur zit een kleiner deel van de ernstigste patiënten in de femorale prothesegroep vergeleken met THP’s. De NICE-richtlijnen bevelen THP’s nochtans enkel aan bij patiënten die zelfstandig lopen, geen beperkende comorbiditeiten hebben en verondersteld worden nog meer dan twee jaar zelfstandig te leven. Als alle andere parameters gelijk blijven (leeftijd, voorkeursregeling, casemix), kunnen grote verschillen tussen ziekenhuizen worden waargenomen voor het niveau van de ernstgraad (SOI): deze varieert van gemiddeld 1,2 tot meer dan 2 voor cluster 2 (THP voor arthrose). Een van de redenen voor deze variabiliteit zou kunnen liggen in de kwaliteit van de registratie van MZG gegevens (bijvoorbeeld onder- of overrapportage van secundaire diagnoses).

4.5.2 Kosten

De clusterkenmerken verklaren de verschillen in verblijfskosten. De clusters hebben een sterk discriminerend effect op de zorgkorf (kosten) voor het verblijf. Cluster 2 (totale prothese bij artrose) heeft een relatief goedkoop zorgpakket voor alle onderdelen behalve voor de implantaten. Aangezien implantaten forfaitair vergoed worden, hangen de kosten binnen clusters vooral af van het aantal pakketten dat in rekening wordt gebracht (bijvoorbeeld unilaterale of bilaterale heupprothesen). Eenvoudige ingrepen met minder implantaatonderdelen kosten daarom minder. De verschillen tussen ziekenhuizen zijn relatief klein. Cluster 9 (resurfacing) is het goedkoopst, terwijl cluster 7 (multipele ingrepen) het duurst is. We zagen geen significant verschil tussen regio’s in de kosten van verblijven, behalve voor cluster 6 (revisies). Verblijven in cluster 6 zijn duurder in Brusselse ziekenhuizen en in universitaire ziekenhuizen. Bij vergelijking van ziekenhuizen binnen cluster 2 is de variatie in kosten per verblijf relatief klein. De variatie is het grootst in cluster 5 (femorale prothese voor fractuur).

4.6 Wordt de verblijfsduur beïnvloed door bepaalde factoren?

Het lijkt zo.

4.6.1 Inleiding

De verblijfsduur na een heupvervangende ingreep is de afgelopen jaren aanzienlijk verkort, van 3 weken naar 4 dagen of zelfs minder (Migliorini e.a. 2020), in de afgelopen twintig jaar, vooral dankzij de introductie van versnelde Fast-Track (ERAS) procedures (Tasso e.a. 2022) en het verbeterde perioperatieve pijnbeleid. Een narratief overzicht (Rele, Dowsey, en Choong 2020) heeft tot doel de aanpasbare en niet-aanpasbare pre- en perioperatieve multifactoriële factoren te presenteren die de verblijfsduur in de context van THP beïnvloeden. Sommige van deze factoren zijn in deze audit onderzocht (ERAS, Patient Blood Management, …)

4.6.2 Clusters

De verblijfsduur komt overeen met het aantal gefactureerde dagen in een acuut bed. Zelfs als we rekening houden met leeftijd, geslacht, SOI en voorkeursregeling, is er een zeer sterke correlatie tussen de verblijfsduur en de cluster waartoe de patiënt behoort. De verblijven in cluster 9 (resurfacing) zijn inderdaad zeer korte verblijven, in tegenstelling tot cluster 7 (multipele ingrepen) en 5 (femorale prothese voor fracturen), waar de verblijven het langst duren. Voor de indictie fractuur is de verblijfsduur bij het plaatsen van een femorale prothese langer dan bij een totale prothese. Voor cluster 2 (THP voor artrose) varieert de gemiddelde verblijfsduur berekend op basis van de gefactureerde dagen in een acuut bed (niet Sp) tussen ziekenhuizen van 4 (P25) tot 6 dagen (P75). Het gemiddelde is 5,22 dagen. De mediaan is 5 dagen.

In 2019 werd in een studie in België (Dehanne e.a. 2019) een benchmark uitgevoerd tussen 7 ziekenhuizen voor het thema heupprothese (APR-DRG 301- verblijfsgegeven exit year 2014). De mediane opnameduur bedraagt 6,31 dagen (P25-P75: 4,33-8,82 dagen) als de opnamediagnose chronische artrose is. Het gemiddelde is 9,16 dagen. Deze verblijfsduur omvat waarschijnlijk het verblijf in een Sp-bed.

Uit onze aanvullende analyses blijkt een significante vermindering van de verblijfsduur:

  • bij gebruik van tranexaminezuur en bij afwezigheid van transfusie (-3,57 %)
  • voor een niet gecementeerde totaalprothese (-4,86 %)
  • als de patiënt een man is (-5,78 %)
  • voor het jaar 2020 (Covid-jaar) (-8,5 %) vergeleken met 2019

Een recente studie (Chen e.a. 2021) bevestigt de aanzienlijke afname van de verblijfsduur vóór en tijdens de pandemie zonder de veiligheid van de patiënt in gevaar te brengen.

Uit onze aanvullende analyses blijkt een significante toename van de verblijfsduur:

  • met het wrijvingskoppel MoP (+18,35%) en CoP (+3,95 %) vergeleken met CoC
  • leeftijdsgebonden (+0,5 dag per leeftijdsgroep van 12 jaar)
  • voor een patiënt met een voorkeursregeling (+13,17 %)

De resultaten met betrekking tot het wrijvingskoppel of het type fixatie moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, gezien de kwaliteit van de MZG-codering die wordt waargenomen in het hoofdstuk over implantaten.

4.6.3 Geriatrische zorg

Uit een systematische review en meta-analyse (Van Heghe e.a. 2022) blijkt dat orthogeriatrische zorg een positief effect (dat wil zeggen reductie) heeft op de verblijfsduur. Onze resultaten zijn meer gemengd: zowel bij artrose als bij fracturen is de verblijfsduur aanzienlijk langer als de patiënt een geriatrisch onderzoek ondergaat. Het is erg moeilijk om onderscheid te maken tussen een selectie-effect (hogere ernst) of een behandeleffect (geriatrische beoordeling).

4.7 Verblijfsduur en variabiliteit tussen ziekenhuizen

Er bestaat tussen ziekenhuizen een aanzienlijke variatie in de duur van het verblijf in een acuut bed. Verschillende factoren werden nader bestudeerd.

4.7.1 Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)

Verbeterde revalidatie na een operatie, of Fast-Track, is een concept dat in 1997 door Kehlet en Bardram in Denemarken werd geïntroduceerd voor colorectale chirurgie (Bardram e.a. 1995)en vervolgens voor orthopedische chirurgie (Munin 1998). Het is een multidisciplinair en interprofessioneel programma dat tot doel heeft de impact van chirurgische stress te verminderen door de zorg in de pre-, per- en postoperatieve periode te optimaliseren. Het is bovenal een organisatieconcept (SFAR 2019) dat tot doel heeft alles wat geen toegevoegde waarde heeft in de zorg voor de patiënt, weg te werken. Door de patiënt in het middelpunt van de procedure te plaatsen, willen we ervoor zorgen dat de patiënt slechts zolang als nodig in het ziekenhuis wordt opgenomen. Deze globale aanpak komt overeen met een optimalisatie van de patiëntentrajecten. Hoe korter de verblijfsduur (bijvoorbeeld in dagziekenhuis) ligt, hoe belangrijker het organisatorische aspect.

De introductie van ERAS-protocollen bij heup- (en knie-)chirurgie heeft de duur van het ziekenhuisverblijf gestaag verkort [Morrell e.a. (2021)](Abdelaal e.a. 2022)(Choi e.a. 2022).

Er zijn ERAS 2019-richtlijnen beschikbaar voor heupvervangende operaties.

Volgens de online audit heeft 55 % van de Belgische ziekenhuizen in 2022 een ERAS-zorgtraject voor heupvervangende ingrepen geïmplementeerd. Er is echter een significant verschil tussen de Vlaamse en Waalse ziekenhuizen: 68% respectievelijk 36% van de ziekenhuizen hebben een ERAS-traject.

De verkorting van de verblijfsduur lijkt te verschillen tussen groepen ziekenhuizen met en zonder ERAS-protocol, maar er is geen significant verschil wanneer rekening wordt gehouden met het ziekenhuisvolume.

4.7.2 Regionale verschillen

Vergeleken met de Vlaamse ziekenhuizen zijn het vooral de Brusselse ziekenhuizen waarvan de verblijfsduur voor patiënten toeneemt (+14,86 %). Ook de verblijfsduur in Waalse ziekenhuizen ligt iets hoger dan in Vlaanderen, maar dit effect is niet statistisch significant.

4.7.3 Volume chirurgische ingrepen per ziekenhuis

In de APR-DRG 301 vinden we in 2019 in 99 ziekenhuizen in België minstens één verblijf in de APR-DRG 301. Het aantal interventies varieert tussen 10 en 1072 in 2019.

Uit een onderzoek in 2018 (Malik e.a. 2018) blijkt dat ziekenhuizen met een hoog heupoperatievolume beter presteerden dan ziekenhuizen met een laag volume wat betreft verblijfsduur, postoperatieve complicaties en tijd tot procedure.

De resultaten van de meta-analyses (Mufarrih e.a. 2019) laten zien dat ziekenhuizen met een laag volume geassocieerd zijn met een hoger percentage operatiewondinfecties, complicaties na 90 dagen, een hoger sterftecijfer (na 30 dagen, 90 dagen en na één jaar), een langere verblijfsduur vergeleken met ziekenhuizen met een hoog volume, na THP.

Onze resultaten bevestigen de resultaten uit de literatuur: het aantal patiënten dat jaarlijks door het ziekenhuis wordt behandeld (HCISize(log10)) in 2018-2019 heeft een significant effect op de verkorting van de verblijfsduur.

4.7.4 Aantal chirurgische ingrepen per chirurg

Kenmerken van de zorgverlener, in het bijzonder het volume van de prestaties die door de zorgverlener worden geleverd, hebben een impact op de verblijfsduur (Styron e.a. 2011).

Een Belgisch onderzoek uit 2011 (Camberlin e.a. 2011) onderzocht het verband tussen het aantal prestaties (zowel van het ziekenhuis als van de chirurg) bij electieve THP en het optreden van complicaties op korte termijn. Bij chirurgen die minstens 100 operaties per jaar uitvoerden, traden minder complicaties op dan bij chirurgen met minder prestaties.

Een systematische review (Malik e.a. 2018) toont aan dat het verhogen van het aantal procedures per chirurg geassocieerd was met een kortere verblijfsduur, lagere kosten en lagere dislocatiepercentages.

Het GIRFT 2015 rapport laat zien dat 24,1% van de chirurgen tien of minder heupprothesen per jaar uitvoerde.

Uit de literatuur blijkt dat voor een primaire heupvervangende ingreep 35 gevallen per jaar het ‘drempelcijfer’ is, waarna de complicaties aanzienlijk afnemen (Ravi e.a. 2014).

In België werd in 2019, binnen APR-DRG 301, de nomenclatuurcode die overeenkomt met een totale heupprothese (289085) gefactureerd voor 24.081 verblijven, door 508 orthopedisch chirurgen. 64 % van hen factureerde maximaal 40 ingrepen/jaar. 41 % van de orthopedisten verrichtte maximaal 12 ingrepen/jaar. Daarentegen voerden 21 orthopedisten (4 %) 24 % van alle THP’s uit. Onderstaande tabel toont het aantal verrichtingen voor THP (nomencode 289085) in 2019 in APR-DRG 301.

Figuur 4.1: Proportion of surgeons and number of interventions (total hip prothesis) by surgeons
  • 001_012 = from 1 to 12 cases per year (max 1 case per month)
  • 013_040 = from 13 cases to 40 cases per year (max 1 case per week)
  • 041_080 = from 41 cases to 80 cases per year (max 2 cases per week)
  • 081_120 = from 81 cases to 120 cases per year (max 3 cases per week)
  • 121_160 = from 121 cases to 160 cases par year (max 4 cases per week)
  • 161_200 = from 161 cases to 200 cases per year (max 5 cases per week)
  • 201_et_+ = more than 200 cases per year (minimum 5 cases per week)

Onze analyses bevestigden een significante vermindering van de verblijfsduur voor ervaren chirurgen (weergegeven door het aantal operaties in het voorgaande jaar). Complicaties werden niet bestudeerd