Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle: werking en acties

Welke verschillende acties ondernemen we?

• Onze DGEC voert zijn opdracht uit via uiteenlopende acties. Voor elke situatie is er een aangepaste (re)actie, steeds in verhouding tot de vastgestelde feiten. Eenzelfde situatie kan aanleiding geven tot verschillende acties afhankelijk van het beoogde doel en van de concrete situatie.
• Zo kan onze DGEC onder meer:
• een analyse maken van het voorschrijf- of aanrekengedrag van zorgverleners of van hun praktijkvoering. Deze analyse kan verschillende vormen aannemen: analyses van facturatiegegevens of medische gegevens, terreinanalyses of desktopstudies, enz. De analyseresultaten zijn vaak bepalend voor bijkomende acties.
• preventieacties uitvoeren bij het fout begrijpen of interpreteren van de regelgeving.  We informeren zorgverleners via sensibiliseringsbrieven, lezingen en opleidingen, brochures, webpagina’s, enz.
• verbeteringen van de nomenclatuur voorstellen aan de technische raden, overeenkomstencommissies en werkgroepen waarin de DGEC zetelt met raadgevende stem;
• indicatoren van manifeste afwijking van goede medische praktijk voorstellen aan de Nationale raad voor kwaliteitspromotie (NRKP) voor meer ‘appropriate care’ of nodige, doelmatige en wetenschappelijk onderbouwde zorg;
• de performantie evalueren binnen de financiële responsabilisering van de verzekeringsinstellingen, samen met de andere diensten van het RIZIV en de Controledienst van de ziekenfondsen;
• de aanrekeningen van verstrekkingen van zorgverleners en verzorgingsinstellingen controleren, na aanwijzingen van mogelijke inbreuken. Deze controleonderzoeken zijn ofwel individueel of – steeds vaker – nationaal. In het tweede geval gaat het over controles op de aanrekening van eenzelfde verstrekking door alle zorgverleners van een beroepsgroep in België. In functie van de vaststellingen reageren we proportioneel naargelang het gaat om een administratieve fout, een misbruik van de regelgeving of een intentionele inbreuk (fraude).
• Mogelijke gevolgen zijn bijvoorbeeld:
• een waarschuwing eventueel met een vraag bij de verzekeringsinstellingen tot regularisering van verstrekkingen die in strijd met de regelgeving zijn aangerekend,
• de vraag om zich in regel te stellen (met bepaalde deadline, eventueel gevolgd door een nieuwe controle om te checken of het facturatiegedrag aangepast is),
• proces-verbaal van vaststelling en uitnodiging tot het vrijwillig terugbetalen van de bedragen die onterecht werden aangerekend aan de ziekteverzekering,
• inleiding van een administratieve procedure, naargelang de ernst van de inbreuk en/of bij gebrek aan (gedeeltelijke) terugbetaling,
• opschorting van het derde-betalersnummer in geval van ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog.

Deze acties kunnen gelijktijdig of opeenvolgend gebeuren, waarna we de impact ervan meten. Het resultaat hiervan is bepalend voor eventuele verdere stappen.

De nationale acties (evaluatie, informatie en/of controle) lichten we via rapporten toe aan het Comité van de DGEC en vatten we samen in het activiteitenverslag van de DGEC.

Onze sociaal-inspecteurs gaan niet alleen langs bij zorgverleners, maar bezoeken ook burgers om in het kader van hun controleopdracht verhoren af te nemen. Ze zullen altijd hun legitimatiebewijs met foto tonen, zodat u zeker weet dat ze inspecteur zijn. Ze vragen nooit uw bankgegevens noch geld. In de strijd tegen fraude is het belangrijk om aan die verhoren mee te werken en te antwoorden op hun vragen. Op die manier zorgen we samen voor kwaliteitsvolle en toegankelijke zorg.

Acties in de kijker

Recent verzonden brieven:

• Aanrekening van heelkundige behandeling van endometriose – januari 2024: sensibilisering van alle ziekenhuizen over de correcte aanrekening van heelkundige behandeling van endometriose. 
  Sommige gynaecologen rekenen die behandeling onterecht aan met het nomenclatuurnummer 243751-243762 N400. Dat nummer is echter bedoeld voor de terugbetaling van de verwijdering van tumoren van het retroperitoneale weefsel.
  Hoewel endometriose diepe letsels kan geven, kan het niet beschouwd worden als een tumor. 
• Aanrekening van stereotactische bestraling (SRT) bij borsttumoren – januari 2024: sensibilisering van alle ziekenhuizen met een centrum voor radiotherapie. 
  De SRT (nomenclatuurnummer 444636-444640) mag niet aangerekend worden als ‘boost’ na een ‘klassieke’ externe bestraling (nomenclatuurnummer 444710-444721) van dezelfde borst. 
• Aanrekening van appendectomie – februari 2024: sensibilisering van alle ziekenhuizen nadat onze inspecteurs meerdere problemen hebben opgemerkt bij het aanrekenen van appendectomie.
  • Verschillende ziekenhuizen rekenden nomenclatuurnummer 244871-244882 aan zonder de vergoedingsvoorwaarden te respecteren.
  • Sommige ziekenhuizen stelden de diagnose ‘appendicitis’ via medische beeldvorming voor de meeste van hun patiënten, hoewel een klinische diagnose vaak volstaat. Bovendien voeren bepaalde ziekenhuizen meteen een CT-scan uit voor bijna al hun patiënten, terwijl een echografie het voordeel heeft dat er geen ioniserende straling vrijkomt.
  • Tot slot werd in sommige ziekenhuizen systematisch operatieve hulp van een collega-arts aangerekend terwijl die in werkelijkheid geen operatieve hulp bood.
• Individuele feedback over de indicator voor maximale incidentie van dringende ambulante NMR-onderzoeken – maart 2024: we hebben een brief gestuurd naar alle ziekenhuizen die in de laatste 5 jaar minstens 1 keer ‘spoedtoeslagen’ aanrekenden voor NMR-onderzoeken. Daarin gaven we individuele feedback over hun aanrekengedrag in verband met de indicator van manifeste afwijking van goede medische praktijk van de NRKP. 
• Individuele feedback over de indicator voor het minimuminterval tussen de eerste raadpleging en de bariatrische ingreep – april 2024: we hebben een brief gestuurd naar alle bariatrisch chirurgen die in de 5 jaar vóór de publicatie van de indicator minstens 1 bariatrische ingreep aanrekenden. Daarin gaven we individuele feedback over hun aanrekengedrag in verband met de indicator van manifeste afwijking van goede medische praktijk van de NRKP.
  Zo kunnen de bariatrisch chirurgen zien waar ze zich bevinden ten opzichte van de indicator en in vergelijking met andere bariatrisch chirurgen. We vragen hen om indien nodig hun planning aan te passen aan het minimuminterval. 

Recent vastgelegde indicatoren:

• Antibiotica: indicatoren voor het doelmatig voorschrijven van antibiotica door huisartsen - november 2023

Recent gepubliceerde informatiebrochures:

• Mijn RIZIV-nummer als verpleegkundige, daar draag ik zorg voor! – mei 2023