Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(Vous trouverez ce numéro au verso de votre carte d’identité
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Vous n’êtes pas inscrit au registre national
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(*) Si cette liste n’est pas
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_extension_offre_soins.docx
Ce (cette) bénéficiaire, inscrit(e) à la maison médicale depuis le
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Ne sera plus inscrit(e) à partir du
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Désinscription par la Maison médicale Code Déménagement : le patient n’habite
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_fin_inscription_decision_maison_medicale.doc
Ce (cette) bénéficiaire, inscrit(e) à la maison médicale depuis le
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A décidé de ne pas prolonger son inscription à partir du
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Déménagement : le patient n’habite plus dans la zone d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_fin_inscription_decision_personne_inscrite.docx
La maison médicale (M.M.) s'engage à fournir aux abonnés, les prestations suivantes au forfait
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Une somme forfaitaire sera versée mensuellement à la maison médicale par la mutualité des
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_inscription_beneficiaire.docx
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_afwijking_forfaitaire_betaling.docx
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(U vindt dit nummer op de achterkant van uw identiteitskaart
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U bent niet in het rijksregister ingeschreven
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Gelieve dan uw bisnummer mee te
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_akkoord_forfaitaire_betaling_vi.docx
Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag
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Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen vermeld in de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_inschrijving_rechthebbende.docx
Deze rechthebbende, ingeschreven bij het medisch huis sedert
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heeft beslist zijn inschrijving niet meer te verlengen vanaf
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Verhuis : de patiënt woont niet meer in de activiteitengebied
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_kennisgeving_einde_inschrijving_beslissing_ingeschrevene.docx
Deze rechthebbende, ingeschreven bij het medisch huis sedert
…
zal niet verder ingeschreven zijn vanaf
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Uitschrijving door het Medisch Huis Code Verhuis : de patiënt woont niet meer in
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_kennisgeving_einde_inschrijving_beslissing_medisch_huis.doc
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_uitbreiding_zorgaanbod.docx
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Planning/Agenda
ICT
Le montant dépensé pendant l'année pour les salaires ou honoraires des prestataires pour la fonction concernée
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Annexe à l’accord
Année de signature de l’accord
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa_annexe4.xlsx
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Planning/Agenda
1. Algemene informatie en identificatiegegevens
Naam van het medisch huis
RIZIV-nummer van het medisch huis
Datum van oprichting van het medisch huis
Volledig adres van
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_akkoord_forfaitaire_betaling_vi_biijlage4.xlsx