MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
C21) Autorisation de remboursement des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) MUTUALITE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_illimite_C21.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période du
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de la liste (Partie I – Titre 2 – Chapitre I ou Titre 4 – Chapitre II – Section I
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_limitee_C11.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt van
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maanden) (1) de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf nr
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_beperkte-C11.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt voor de periode vanaf
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de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf n
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_onbeperkte-C21.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
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(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
Signature de l’éducateur en diabétologie : 1 Seulement pour l’éducateur en diabétologie qui fait partie de l’équipe d’éducateurs en diabétologie de l’hôpital qui a conclu avec l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_glucometre_TDS_demande_B31.pdf