a’) « Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 110, elfde lid
…
(*) Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_A.pdf
Ondergetekende arts-specialist in de kindergeneeskunde verklaart dat hij / zij de hoger vermelde patiënt in behandeling heeft voor galactosemie
…
Hij / zjj houdt in zijn / haar dossier
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_dieetvoeding_kennisgeving.pdf
Elementen te bevestigen door de behandelende arts-specialist of een andere arts die samenwerkt met een medisch ziekenhuisteam waarvan de ervaring in deze materie onbetwistbaar is
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding.pdf
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt de tegemoetkoming in de kosten van enterale voeding via sonde ten huize
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_enterale_sondevoeding_machtiging.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt van
…
maanden) (1) de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf nr
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_beperkte-C11.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt voor de periode vanaf
…
de vergoeding van de dieetvoeding voor medisch gebruik ingeschreven in paragraaf n
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_medisch_gebruik-Machtiging_onbeperkte-C21.pdf
Elementen te bevestigen door de arts-specialist die samenwerkt met een multidisciplinair ziekenhuisteam dat ervaring heeft in deze materie
…
Ondergetekende arts vraagt voor de hoger
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_parenterale_aanvraag.pdf
ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
De ondergetekende, adviserend-arts, machtigt de tegemoetkoming van de afgeleverde zakken bestemd voor parenterale
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_voeding_parenterale_machtiging.pdf
NISS N° ………. Naam, adres en RIZIV-identificatienummer van het muco centrum: ……… ……… ……… Telefoonnummer van de permanentie van het ziekenhuis waaraan het referentiecentrum verbonden
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_mucoviscidose_draagbare_diffusors_cassettes.pdf
A21) Model van formulier voor een aanvraag tot terugbetaling Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, voor een product waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in deel I
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_aanvraag_A21.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022
…
), voor wie ik het globaal medisch dossier beheer, een programma “educatie en zelfzorg” verleen
…
. Ik bevestig dat de patiënt een behandeling volgt met
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_educatie_diabetes_notificatie_B41.pdf
De diabeteseducator verbindt zich ertoe het voorgeschreven educatieprogramma in het kader van het zorgtraject diabetes uit te voeren
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_glucometer_ZTD-aanvraag_B31.pdf
A31) Model van de machtiging tot vergoeding ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend -arts
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_machtiging_A31.pdf
A21) Model van formulier voor een aanvraag tot terugbetaling Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, voor een product waarvoor de vergoedingsvoorwaarden, zoals bepaald in deel I
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_magistrale_bereidingen_hoofdstukIV_terugbetaling_aanvraag-A21.pdf
A31) Model van de machtiging tot vergoeding ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend -arts
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_magistrale_bereidingen_hoofdstukIV_terugbetaling_machtiging-A31.pdf