du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 52/2017 154-1 - [I – Règl
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Numéro d’identification à la Sécurité sociale (NISS) A compléter par le praticien : 1. Madame, Monsieur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_59bis.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60.pdf
string;#31-08-2022 - Formulaire: annexe 60bis - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_60bis.pdf
Date de la réception par la mutualité
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DEMANDE d’intervention de l’assurance soins de santé dans le cadre d’un traitement orthodontique
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Case 1: Identification du bénéficiaire, du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_61.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 54/2018 - 157-158 - [Annexe 62] [Abrogée par : Règl
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string;#2018.02.9 Formulaire: annexe 62 - Règlement des soins de santé du 28 juillet 2003
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_62.pdf
Examen buccal parodontal (301372-301383) – Rapport standardisé
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L’emploi d’un modèle équivalent reprenant toutes les données exigées est autorisé
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. A.M.I./Soins de santé Règl. du 28-7-2003
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_62bis.pdf
Numéro d'inscription à la sécurité sociale
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A compléter et à transmettre par le dispensateur de soins au médecin-conseil de l’organisme assureur: OBJET DE LA NOTIFICATION: Le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_90.pdf
Numéro d'inscription à la sécurité sociale
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A compléter et à transmettre par le dispensateur de soins au médecin-conseil de l’organisme assureur: OBJET DE LA NOTIFICATION: Le
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_91.pdf
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « non-spécifique » (*) visé à l’article 110, alinéa 11
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(*) Formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_A.pdf
b) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_B.pdf
d) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_D.pdf
e) Autorisation de remboursement d’une quantité limitée de spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_E.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_demande.pdf