Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
EVALUATION DE L’ACTIVITE DE FORMATION COMPLEMENTAIRE par l’organisateur
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A envoyer obligatoirement (1) en cas de demande d’une activité répétitive, ou (2) sur demande du Groupe de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_organisateur.pdf
Prise de connaissance du règlement de fonctionnement concernant les organisateurs d’activités de formation complémentaire et
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Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_participant.pdf
SERVICE DES SOINS DE SANTE Av. de Tervueren, 211 1150 Bruxelles
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A retourner : De préférence par courriel à
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Ou par voie postale : Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_annonce_session.pdf
Avenue de Tervueren, 211 1150 Bruxelles Tel
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Groupe de Direction « Promotion de la Qualité » de l’art dentaire
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Nom et Prénom de l'organisateur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_rapport.pdf
Prise de connaissance du règlement de fonctionnement concernant les organisateurs d’activités de formation complémentaire et
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A compléter si vous étiez reconnu comme organisateur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_reglement_prise-connaissance.pdf
La procédure complète d'adhésion d'un fournisseur de logiciel est décrite dans le document «MyCareNet vademecum » disponible auprès du collège intermutualiste national (CIN
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentistes_protocole_donnees_electronique.pdf
Notification dans le cadre de l’arrêté royal du 4 mai 2009 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_insuffisance_renale_chronique_notification.pdf
B3) Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_autorisation.pdf
C4) Demande d’une intervention pour l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Autorisation de type B3) DONNEES MEDICALES Diagnostic
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_demande.pdf
B4) Demande de prolongation de l’autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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Le soussigné, docteur en médecine certifie qu’il possède
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_prolongation.pdf
string;#13-11-2019 - Formulaire - version imprimable du nouveau modèle de prescription de médicaments
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nouveau_modele_prescription_medicament.pdf