Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
Attestation de TCC Numéro de l’attestation
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Le bénéficiaire visé dans l’attestation est la personne pour laquelle la séance de TCC peut être réalisée
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Dates de début et de fin de la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_attestation_ttc.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Notification dans le cadre de l’arrêté royal du 4 mai 2009 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_insuffisance_renale_chronique_notification.pdf
B3) Autorisation de remboursement de l’alimentation adaptée dans le cadre de la maladie coeliaque
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maladie_coeliaque_autorisation.pdf