Données d’identification du bénéficiaire (= données d’identification du nouveau-né ou du nourrisson qui entre en ligne de compte pour un monitoring cardiorespiratoire à domicile
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_cr_monitoring_annexe1.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx
DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_sans_dmg.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS D'AUTOGESTION DIABÉTIQUE POUR DES PATIENTS EN TRAJET DE SOINS OU DES PATIENTS QUI ONT L’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins.docx
NOTIFICATION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DE LA FIN DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE POUR L'AUTOGESTION DU DIABÈTE DU GROUPE C1 POUR LES BENEFICIAIRES QUI ONT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins_stop.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfant_moins_18.docx
Demande d’intervention au mÉdecin-conseil de l’organisme assureur
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dans le coÛt du monitoring continu de la glycémie
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Ce présent formulaire vise à introduire une demande d’intervention
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_monitoring_continu_glycemie.docx
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
D'UN DEFIBRILLATEUR CARDIAQUE IMPLANTABLE DE LA LISTE DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REVALIDATION EN CE QUI CONCERNE LES DEFIBRILLATEURS CARDIAQUES IMPLANTABLES
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O il y a encore du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_defibrilateur_cardiaque_suppression.docx
ET DANS LES FRAIS DE DEPLACEMENT QUI S’Y RAPPORTENT
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A adresser au médecin-conseil de l'organisme assureur
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Réservé à la vignette délivrée par l'organisme assureur
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- Il s'agit : O d'une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_interverntion_mutilation.doc
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(Vous trouverez ce numéro au verso de votre carte d’identité
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Vous n’êtes pas inscrit au registre national
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(*) Si cette liste n’est pas
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa.docx
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx