Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Veuillez également remplir et signer le verso de ce formulaire Demande d’inscription en qualité d’infirmier auprès de l’INAMI I. Conditions d’inscription
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_demande_inscription_INAMI.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Annexe 4 Inscription en tant que nouvel organisateur de Peer-Review (*) I. Vos données Nom et prénom: Votre numéro INAMI: Votre adresse e-mail: Adresse: Code postal + Commune
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_inscription_organisateur.pdf
DECLARATION EN CAS D’ ACTIVITE AUTORISEE
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, COMME TRAVAILLEUR SALARIE DOCUMENT COMPLETE A TRANSMETTRE AUSSITOT A LA MUTUALITE OU A L’OFFICE REGIONAL DE LA C.A.A.M.I. Le soussigné
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_employeurs_declaration_activite_adaptee_travailleur_salarie.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
Annexe 5a NOTIFICATION DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, A, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F) 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05a.pdf
Adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
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Votre adresse email (Adresse email à laquelle nous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_adhesion_convention.pdf
Demande de prime pour les infirmiers ayant une qualification professionnelle particulière en diabétologie I. Conditions d’octroi de la prime Pour l’obtention de la prime que vous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_prime_qualification_diabetologie.pdf
renouvellement du ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ au ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 an) III - Eléments à attester par le médecin spécialiste coordinateur : Le bénéficiaire est alimenté par voie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_nutrition_parenterale_domicile_annexe1.pdf
ANNEXE I Convention entre le comité de l'assurance soins de santé de l'institut national d'assurance maladie-invalidité et l’équipe multidisciplinaire créée au sein d’un établissement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_troubles_alimentaires_pediatriques_annexe1.pdf
Formulaire pour communiquer vos données financières pour une intervention INAMI I. Informations préalables - Via ce formulaire vous communiquez vos données financières dont nous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_professionnelle_sante_donnees_financieres.pdf