Terugbetaling van farmaceutische specialiteiten uit hoofdstuk IV en VIII: a priori controle

De terugbetaling van een farmaceutische specialiteit die ingeschreven is in hoofdstuk IV of hoofdstuk VIII van de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten is onderworpen aan voorwaarden, die worden opgelegd om medische en/of budgettaire redenen. Dit betekent dat de terugbetaling beperkt wordt bv qua indicaties, doelgroep, leeftijd, … . Bovendien moet voor deze farmaceutische specialiteiten een voorafgaande machtiging van de adviserend arts aangevraagd worden: het gaat om een « a priori » controle.

Op deze pagina:

Waar vind ik de voorwaarden waaraan de patiënt moet voldoen ?

U kan de voorwaarden opzoeken :

met behulp van de zoekmotor van de “vergoedbare farmaceutische specialiteiten”

U gaat als volgt te werk:

Kies de gewenste farmaceutische specialiteit.
Kies de gewenste verpakking door de overeenkomstige RIZIV-code aan te klikken.
3. De voorwaarden vindt u door op het icoon van het oogje “details van de paragraaf” naast de specifieke paragraaf (bv. “IV-xxx0000”) in de kolom “Hoofdstuk-Paragraaf” te klikken.

in hoofdstuk IV of hoofdstuk VIII van de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten.

Hoe bekomt de patiënt een machtiging van de adviserend arts?

De behandelend arts stelt een aanvraag voor terugbetaling van een farmaceutische specialiteit uit hoofdstuk IV of hoofdstuk VIII op, ofwel op papier, ofwel via e-Health. Indien hij een papieren aanvraag voor terugbetaling opstelt, geeft hij deze mee aan de patiënt.
De behandelend arts bewaart in het medisch dossier van de patiënt de bewijsmiddelen dat de terugbetalingsvoorwaarden zijn nageleefd bij het voorschrift.
De patiënt bezorgt de aanvraag aan het ziekenfonds waarbij hij/zij is aangesloten indien zijn/haar behandelende arts een aanvraag op papier heeft opgesteld. De aanvragen ingediend via e-Health worden automatisch doorgestuurd naar het ziekenfonds van de patiënt.
De adviserend arts van het ziekenfonds onderzoekt de aanvraag. De adviserend arts kan de behandeld arts altijd om bijkomende bewijsmiddelen vragen tot staving van wat de behandeld arts attesteert.
Indien de adviserend arts beslist de terugbetaling toe te staan, ontvangt de patiënt een “machtiging” onder de vorm van een papieren document. Deze machtiging wordt ook geregistreerd in een databank van de ziekenfondsen, MyCareNet, waar de zorgverstrekkers (arts en apotheker) toegang tot hebben. Deze databank wordt voortdurend geactualiseerd en bevat dus de meest recente, geldige machtigingen. Een papieren machtiging afgeleverd aan de patiënt door zijn/haar ziekenfonds heeft geen wettelijke waarde. Dit document informeert de patiënt over zijn/haar recht op tegemoetkoming, maar de gegevens die het bevat zijn soms niet meer geldig. Enkel de gegevens geregistreerd in MyCareNet zijn geldig.
Indien de adviserend arts beslist de terugbetaling niet toe te staan, wordt deze beslissing aan de patiënt meegedeeld.

Hoe stel ik een aanvraag op ?

Er bestaan drie types aanvragen waarvan twee het gebruik van een formulier voorzien. Als een formulier bestaat, moet het verplicht gebruikt worden.

Specifiek reglementair aanvraagformulier tot terugbetaling

Voor bepaalde geneesmiddelen leggen de terugbetalingsvoorwaarden het gebruik van een specifiek reglementair formulier op. Dit formulier moet volledig gereproduceerd worden zoals het gepubliceerd werd in het Belgisch Staatsblad.
U moet rekening houden met de volgende elementen:
geen enkele vermelding mag gewijzigd, geschrapt of toegevoegd worden in tegenstrijd met de wettelijke bepalingen
alle vakjes die overeenstemmen met de specifieke situatie van de verzekerde waarvoor de terugbetaling gevraagd wordt, moeten aangekruist en/of correct ingevuld worden
de aanvraag moet getekend en gedateerd zijn en u moet er uw naam en RIZIV-nummer op vermelden
u moet de RIZIV-bevoegdheidscode, voorzien in de voorwaarden van de betreffende paragraaf van hoofdstuk IV of hoofdstuk VIII, hebben
u moet de vereiste resultaten en documenten in het dossier van uw patiënt bewaren
U vindt deze specifieke reglementaire aanvraagformulieren in deze webtoepassing.
U kan een specifiek formulier ook opzoeken met behulp van de zoekmotor van de “vergoedbare farmaceutische specialiteiten”
U gaat als volgt te werk:
Kies de gewenste farmaceutische specialiteit.
Kies de gewenste verpakking door de overeenkomstige RIZIV-code aan te klikken.
De voorwaarden vindt u door op het icoon van het oogje “details van de paragraaf” naast de specifieke paragraaf (bv. “IV-xxx0000”) in de kolom “Hoofdstuk-Paragraaf” te klikken.
Klik daarnaast op het icoon van het formulier voor de link naar het eventuele formulier.

Niet specifiek aanvraagformulier tot terugbetaling

Voor bepaalde geneesmiddelen leggen de terugbetalingsvoorwaarden geen gebruik van een specifiek reglementair formulier op, maar kan u wel vrijblijvend gebruik maken van een niet specifiek aanvraagformulier (niet verplicht).
Dit aanvraagformulier moet overeenstemmen met het model dat gepubliceerd werd in het Belgisch Staatsblad (het model “a'” zoals opgenomen in de bijlage III van het koninklijk besluit van 01/02/2018).
U moet rekening houden met de volgende elementen:
geen enkele vermelding mag gewijzigd, geschrapt of toegevoegd worden in tegenstrijd met de wettelijke bepalingen
de enige rubrieken die ingevuld moeten worden, zijn:
de naam van de specialiteit
het nummer van de betreffende paragraaf (in 7 cijfers)
het vakje voor een eerste of een verlengingsaanvraag
de tekst van de reglementering mag u als bijlage toevoegen aan het niet specifiek aanvraagformulier
de aanvraag moet getekend en gedateerd zijn en u moet er uw naam en RIZIV-nummer op vermelden
u moet de vereiste resultaten en documenten in het dossier van uw patiënt bewaren.
Indien u niet de RIZIV-bevoegdheidscode heeft, voorzien in de voorwaarden van de betreffende paragraaf van hoofdstuk IV of VIII, moet u in het patiëntendossier wel het rapport of het attest van de specialist voorzien in die paragraaf, bewaren. In het kader van de controle kunnen deze documenten opgevraagd worden.
Opgelet:
Dit niet specifiek aanvraagformulier kan enkel gebruikt worden voor farmaceutische specialiteiten waarvoor een machtiging van het model “b” of “d” afgeleverd wordt door de adviserend arts.
U kan opzoeken of u een niet specifiek formulier kan gebruiken met behulp van de zoekmotor van de “vergoedbare farmaceutische specialiteiten”
U gaat als volgt te werk:
Kies de gewenste farmaceutische specialiteit.
Kies de gewenste verpakking door de overeenkomstige RIZIV-code aan te klikken.
3. De voorwaarden vindt u door op het icoon van het oogje “details van de paragraaf” naast de specifieke paragraaf (bv. “IV-xxx0000”) in de kolom “Hoofdstuk-Paragraaf” te klikken.
Klik daarnaast op het icoon van het formulier voor de link naar het eventuele (niet-specifieke) formulier.

Andere aanvragen

Voor bepaalde geneesmiddelen leggen de terugbetalingsvoorwaarden geen gebruik van een specifiek reglementair formulier op en kan u ook geen gebruik maken van een niet specifiek aanvraagformulier.
Deze aanvragen (zonder gebruik van een formulier) moeten alle gegevens bevatten om de adviserend arts de mogelijkheid te geven om na te gaan of zij voldoen aan de voorwaarden voor terugbetaling van hoofdstuk IV of hoofdstuk VIII.
U moet een kopie van de vereiste resultaten en documenten in het dossier van uw patiënt bewaren.

Moet ik telkens een nieuwe toelating aanvragen als ik een andere farmaceutische specialiteit voorschrijf?

In het geval u bij de start van de behandeling een aanvraag opstelde voor een welbepaalde farmaceutische specialiteit en de patiënt hiervoor een machtiging ontving, maar u in de loop van de behandeling beslist een andere farmaceutische specialiteit voor te schrijven, dan hoeft u niet steeds een nieuwe aanvraag op te stellen voor deze nieuwe farmaceutische specialiteit. Machtigingen zijn vaak geldig voor meerdere farmaceutische specialiteiten.

Raadpleeg de uitleg in verband met de machtigingsmodellenals u meer wil weten over hun geldigheidsduur en hun eventuele geldigheid voor andere farmaceutische specialiteiten.

Wat controleren de adviserend artsen?

Voor alle aanvragen zal de adviserend arts nakijken of ze inhoudelijk en vormelijk aan alle voorwaarden van hoofdstuk IV of hoofdstuk VIII voldoen. In de eerste plaats zal het nazicht gebeuren op basis van de gegevens waarover de ziekenfondsen beschikken. Indien nodig kan de adviserend arts bijkomende elementen opvragen.

Opmerking:
De adviserend arts mag bij vaststelling van een inbreuk tijdens de uitoefening van zijn/haar controleopdracht, de bevoegde instanties daarvan op de hoogte te brengen.

Opgelet:

De adviserend arts heeft niet de bevoegdheid om van de reglementaire bepalingen, gepubliceerd in het Belgisch staatsblad, af te wijken en hij moet de reglementering dus strikt toepassen.
De Dienst Geneeskundige Evaluatie en Controle is ermee belast toe te zien dat zowel de zorgverleners als de adviserend artsen de reglementering naleven.