Ziekenhuisverblijven voor “laagvariabele zorg”: Voor welke verstrekkingen?

Op welke honoraria worden de globale prospectieve bedragen toegepast ?

De globale prospectieve bedragen dekken alle (medische en niet-medische) honoraria die tijdens de verblijven van de patiëntengroepen kunnen worden gefactureerd.

Bepaalde verstrekkingen zijn echter uitgesloten van de berekening van het globaal prospectief bedrag en worden per prestatie (of per opname, of per verpleegdag) gefactureerd:

• Alle verstrekkingen vermeld in artikelen 2, 5, 8, 21, 24bis, 27, 28§8, 30, 31, 33, 33bis, 33 ter en 36 van de nomenclatuur
   
• Sommige honoraria inzake klinische biologie :
  • Het forfaitair honorarium dat per verpleegdag wordt betaald voor de verstrekkingen inzake klinische biologie van de in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden (592001)
  • De forfaitaire honoraria per opname die worden gefactureerd voor patiënten tijdens een klassieke ziekenhuisopname, met name op basis van de bestaffing van het laboratorium (2 VTE's, 3 VTE's, enz.) en de erkenning van een zorgprogramma oncologie (591080 of 591124 of 591146)
  • De forfaitaire honoraria per opname die worden gefactureerd voor patiënten tijdens een daghospitalisatie, met name op basis van de bestaffing van het laboratorium (2 VTE's, 3 VTE's, enz.) en de erkenning van een zorgprogramma oncologie (591076, 591113, 591135).
     
• Het forfaitair honorarium per opname voor medische beeldvorming (460784).
   
• De forfaitaire honoraria voor de intramuraal aanwezige medische permanentie in een erkende functie voor gespecialiseerde spoedgevallenzorg (590310 en 590181) en de forfaitaire honoraria voor de intramuraal aanwezige medische permanentie in een erkende functie voor intensieve zorg (590332 en 590203).
   
• Alle honoraria die in een Sp-dienst worden gepresteerd.
   
• Alle pseudocodenummers, behalve de "ambulante forfaitaire honoraria voor de klinische biologie per voorschrift" die zijn opgenomen in de globale prospectieve bedragen, namelijk: 592852 of 592815, 592955 of 592911, 593051 of 593014, 593154 of 593110, en het bijkomend honorarium (592992).
   
• De chronische dialyseverstrekkingen (acute dialyse blijven in het globaal prospectief bedrag inbegrepen)
   
• Sommige verstrekkingen van artikel 25: 590310, 590181, 590332, 590203, 596024, 596046, 596061, 596120, 596142, 596164, 599303, 599970, 599981, 596525, 596540, 596562, 596584, 597461, 597483, 597505, 597564, 597520, 597542, 599045, 597623, 599082, 599104, 599443 en 599465.
   
• Tot 31 december 2021, de bijkomende honoraria bij de bevalling wanneer deze ‘s nachts, tijdens het weekend of op een feestdag wordt verricht (423511-423522, 423533-423544 en 201390-201401).
   

Toepassing van de globale prospectieve bedragen volgens de kenmerken van bepaalde ziekenhuisverblijven en verstrekkingen
 

Worden de globale prospectieve bedragen toegepast op de verblijven van “outliers”?

Geen enkele outlier (verblijven van patiënten met veel meer of veel minder RIZIV-terugbetalingen dan gelijkaardige patiënten), noch de "kleine outlier", noch de "grote outlier", is uitgesloten van het systeem. Het gaat namelijk om verblijven met laagvariabele zorg waarvoor het standaard zorgtraject weinig verschilt tussen patiënten en ziekenhuizen.

Wordt in de globale prospectieve bedragen rekening gehouden met ambulante verstrekkingen die buiten het verblijf worden verricht?

Nee. Voor de toepassing sinds 1 januari 2019 wordt in het globaal prospectief bedrag geen rekening gehouden met deze verstrekkingen.

Echter, de koning kan de toepassing van het globaal prospectief bedrag uitbreiden tot de verstrekkingen die tijdens een te bepalen periode vóór en/of na de opname (carensperiode) worden verricht (wet van 19.07.2018, art. 3 §2).

Wat gebeurt er als in het ziekenhuis in één operatietijd twee ingrepen worden verricht? (Momenteel wordt de tweede ingreep aan 50 % gefactureerd)

Indien tijdens een verblijf verschillende ingrepen worden verricht, zal dit naargelang het geval:

• Ofwel van invloed zijn op de bepaling van de APR-DRG en zal die APR-DRG buiten het nieuwe financieringssysteem vallen. De situatie blijft dus ongewijzigd ten opzichte van de huidige situatie.
• Ofwel van invloed zijn op de bepaling van de ernstgraad en zal die ernstgraad buiten het nieuwe financieringssysteem vallen. De situatie blijft dus ongewijzigd ten opzichte van de huidige situatie.
• Ofwel helemaal geen invloed hebben op de bepaling van de APR-DRG en de ernstgraad. Alle ingrepen zijn opgenomen in de berekening van het globaal bedrag voor die APR-DRG, dus ook de tweede ingrepen, of anders gesteld: de financiering van de tweede ingreep is opgenomen in het globaal bedrag per APR-DRG.
   

Zijn de globale prospectieve bedragen van toepassing op het onderzoek van een in een ziekenhuis opgenomen patiënt door een bijgeroepen arts-specialist?

De verstrekkingen van artikel 2 van de nomenclatuur met betrekking tot de raadplegingen, adviezen en bezoeken zijn uitgesloten van het nieuwe systeem.

Een reeks verstrekkingen – waaronder verstrekking 599082 (onderzoek van een in een ziekenhuis opgenomen patiënt door een arts-specialist) – die niet tot artikel 2 van de nomenclatuur behoren, maar die kunnen worden beschouwd als een consult van een arts-specialist aan een in een ziekenhuis opgenomen patiënt, worden ook uitgesloten en tevens vermeld in artikel 2 van het koninklijk besluit. Ze blijven dus factureerbaar per prestatie.

Zijn de globale prospectieve bedragen van toepassing op de fysiotherapieverstrekkingen?

Ja. De fysiotherapieverstrekkingen (art. 22 van de nomenclatuur) worden niet uitgesloten van het nieuwe financieringssysteem. Maar alle in een Sp-dienst verrichte verstrekkingen worden uitgesloten van het nieuwe systeem en blijven factureerbaar per prestatie.

Zijn de globale prospectieve bedragen van toepassing op de verstrekkingen moleculair biologische?

Nee. Het nieuwe artikel 33ter van de nomenclatuur waarvan de inwerkingtreding is vastgesteld op 1 november 2018, wordt uitgesloten van het nieuwe systeem.

Welke verstrekkingen inzake klinische biologie zijn in de globale prospectieve bedragen opgenomen?

Het basis forfaitair basishonorarium (verstrekking 591091 voor dagziekenhuis en de verstrekkingen 591102 of 591603 voor de klassieke ziekenhuisopname) is opgenomen in de globale bedragen.
De bijkomende forfaitaire honoraria op basis van de bestaffing van het laboratorium zijn daarentegen niet opgenomen (591135-591146, 591113-591124, 591076-591080).

De ambulante forfaits (pseudonomenclatuur) die afhangen van de omvang van het voorschrift en het bijkomend honorarium zijn opgenomen in de berekeningen (592852 of 592815, 592955 of 592911, 593051 of 593014, 593154 of 593110, 592992). Het dagforfait (pseudocodenummer 592001) dat verschillend is voor elk ziekenhuis, werd daarentegen uitgesloten.

De verstrekkingen inzake klinische biologie die per prestatie worden gefactureerd, worden uiteraard opgenomen in de berekeningen.

Zijn de pseudocodenummers opgenomen in de globale prospectieve bedragen? 

De pseudocodenummers van de nomenclatuur mogen in principe worden opgenomen in het globaal prospectief bedrag. Momenteel zijn alleen de "ambulante forfaitaire honoraria voor de klinische biologie per voorschrift" en het bijkomend honorarium opgenomen in de globale prospectieve bedragen (592852 of 592815, 592955 of 592911, 593051 of 593014, 593154 of 593110, 592992).

Wordt de operatieve hulp gedekt door de globale prospectieve bedragen?

Ja. Alle bedragen voor operatieve hulp zijn opgenomen in de berekening van de globale prospectieve bedragen.

Wordt in de globale prospectieve bedragen een onderscheid gemaakt voor de patiënten die via de spoedgevallendienst binnenkomen?

Nee. Voor elke patiëntengroep hebben het RIZIV en de FOD Volksgezondheid verschillende analyses uitgevoerd van de verblijven met een opname via de spoedgevallendienst. Daaruit blijkt een zeer sterke variabiliteit tussen de ziekenhuizen.
Rekening houdende met de selectie van de pathologieën en de ernstgraden kan een dergelijke variabiliteit medisch gezien moeilijk worden verklaard. Die situatie kan misschien worden verklaard door "bewuste" of "onbewuste" gewoonten of zelfs een ondercodering in sommige ziekenhuizen.
Bijgevolg is er beslist om geen onderscheid te maken en deze verblijven niet met een verschillend bedrag te financieren.

Wordt in de globale prospectieve bedragen een onderscheid gemaakt voor de patiënten die in een dienst voor intensieve zorg zijn opgenomen?

Nee. Zoals wij hebben kunnen vaststellen voor de opnamen via de spoedgevallendiensten, is uit de analyses een zeer sterke variabiliteit tussen de ziekenhuizen gebleken. Rekening houdende met de selectie van de pathologieën en de ernstgraden lijkt een dergelijke variabiliteit medisch gezien moeilijk te verklaren. Die situatie kan misschien worden verklaard door "bewuste" of "onbewuste" gewoonten of zelfs een ondercodering in sommige ziekenhuizen. Bijgevolg is er beslist om geen onderscheid te maken en deze verblijven niet met een verschillend bedrag te financieren.

Zijn de globale prospectieve bedragen van toepassing op de opnames in een geïsoleerde Sp- of G-dienst (in het Vlaams Gewest)?

De geïsoleerde G-diensten (revalidatie van geriatrische patiënten) en de geïsoleerde Sp-diensten (diensten die zijn gespecialiseerd in behandeling en revalidatie) worden in het kader van de 6e Staatshervorming integraal overgeheveld naar de Gemeenschappen. Het globaal prospectief bedrag per opname is dus niet van toepassing voor de opnames van patiënten van een van de patiëntengroepen in een geïsoleerde G- of Sp-dienst.

Worden de globale prospectieve bedragen ook toegepast op het verblijf in een Sp-dienst?

Nee. Alleen het gedeelte van het verblijf in een acute dienst wordt gedekt. Het gedeelte van het verblijf in de Sp-dienst zal per prestatie gefactureerd blijven.

Worden de globale prospectieve bedragen toegepast op de patiënten die een bariatrische bypassoperatie met cholecystectomie hebben ondergaan ?

Ja. Volgens de versie 38 van de grouper worden de verblijven van patiënten zonder comorbiditeit die een gastrectomie (sleeve) of een bypassoperatie met een cholecystectomie hebben ondergaan, niet uitgesloten van het financieringssysteem laagvariabele zorg op voorwaarde dat de ernstgraad gelijk is aan 1.

Worden de globale prospectieve bedragen toegepast op de verblijven waarbij een transfert van een Sp-dienst wordt gevolgd door een nieuwe transfert naar een acute dienst?

Als een dergelijk verblijf voldoet aan alle inclusiecriteria van het koninklijk besluit, waaronder de APR-DRG en de ernstgraad, wordt het verblijf opgenomen in het financieringssysteem; maar de verstrekkingen verricht in de Sp-dienst worden gefactureerd per prestatie.