Ziekenhuisverblijven voor “laagvariabele zorg”: Voor welke patiënten?

Op 1 januari 2019 wordt, voor de ziekenhuisverblijven tijdens welke standaardiseerbare, weinig complexe zorg wordt verleend, die van de ene patiënt tot de andere en van ziekenhuis tot ziekenhuis weinig verschilt, het bedrag van de honoraria dat door de zorgverzekering wordt vergoed globaal en in elk ziekenhuis hetzelfde.

Dit nieuwe systeem betreft alle patiënten die onder de omschrijving van een van de 57 patiëntengroepen vallen. Hoe werden die patiëntengroepen geselecteerd? Hoe kan het ziekenhuis deze groepen identificeren? Kunnen de globale prospectieve bedragen variëren in functie van de karakteristieken van bepaalde patiënten ?


Een selectie van 57 patiëntengroepen

Welke patiëntengroepen komen in aanmerking voor het nieuwe financieringssysteem ?

Het nieuwe systeem van ziekenhuisfinanciering betreft 57 patiëntengroepen. Die patiëntengroepen worden gedefinieerd op basis van:

  • hun APR-DRG /ernstgraad (classificatie om categorieën patiënten met hetzelfde klinische en zorgprofiel te identificeren)
  • de aan- of afwezigheid van nomenclatuurcodenummers of ICD10-codenummers.
    Voor de bevalling speelt ook de duur tussen de datum van opname en de bevalling een rol bij het definiëren van een groep.

De definitie preciseert ook of het nieuwe systeem wordt toegepast op de klassieke hospitalisatie of ook op daghospitalisatie.

Hoe werden die patiëntengroepen geselecteerd? 

Het Federaal Kenniscentrum heeft in december 2016 de studie "Clusteren van pathologiegroepen volgens gelijkenissen tussen ziekenhuisverblijven" gepubliceerd. In die studie is een "laagvariabele" cluster bepaald van 77 APR-DRG /ernstgraad. Die 77 APR-DRG / ernstgraad zijn het resultaat van een statistische data-analyse waarbij pathologieën werden gegroepeerd "met een lage variabiliteit binnen ziekenhuizen en een lage variabiliteit tussen ziekenhuizen voor de terugbetalingen en de ligduur" (KCE-rapport, pagina 31).

Die lijst van APR-DRG's werd klinisch gevalideerd in werkgroepen per medische discipline, die bestonden uit medische experten, aangewezen door de 7 universiteiten en beroepsorganisaties.

Twee doelstellingen van deze medische validatie waren:

  • nagaan of er medische argumenten bestaan om die voorgestelde APR-DRG's van het nieuwe financieringssysteem uit te sluiten
  • voor de geselecteerde APR-DRG's op basis van bepaalde criteria homogene subgroepen van patiënten te creëren en om eventueel andere patiëntengroepen voor te stellen waarvoor de zorg eveneens standaardiseerbaar is.

Zal het aantal patiëntengroepen evolueren ?

Volgens de wettelijke basis kan de Koning inderdaad patiëntengroepen toevoegen of schrappen. Een patiëntengroep zal kunnen worden opgenomen in de lijst, mits het gaat om opnames waarvoor een standaard zorgtraject wordt gevolgd dat weinig verschilt tussen patiënten en ziekenhuizen.
De beslissing om de patiëntengroepen te wijzigen zal echter steeds voorafgegaan worden door een klinische validatie (in overleg met de betrokken groepen zorgverleners).

Hoe zal het systeem evolueren in geval van een aanpassing van de versie van de “grouper”?

De grouper kan elk jaar worden aangepast. Voor die aanpassingen van het algoritme wordt rekening gehouden met de technologische innovaties, de actualisering van de ICD-codering, de medische vooruitgang. Aanvankelijk zal de versie 34 worden gebruikt. Die kan inderdaad worden vervangen door de volgende versies en in dat geval zullen de definities van de patiëntengroepen moeten worden aangepast.

Hoe kunnen de patiëntengroepen worden geïdentificeerd?

Om te bepalen welke verblijven opgenomen worden in het nieuw financieringssysteem, moet het ziekenhuis bij een aantal verblijven aan de ICD-codering prioriteit geven om zo snel mogelijk de APR-DRG en de ernstgraad te bepalen.

Voor de identificatie van een verblijf dat prioriteit moet krijgen bij de ICD-codering, kan men zich baseren op de vereiste aanwezigheid van een RIZIV-nomenclatuurcodenummer tijdens het verblijf.

Er werd een handleiding voor de codering van de patiëntengroepen waarop de laagvariabele zorg van toepassing is, ter beschikking gesteld van de ziekenhuizen.

Toepassing van globale bedragen volgens bepaalde kenmerken van de patiënten

Wordt in de globale bedragen rekening gehouden met de patiënten met een laag sociaal-economisch profiel?

Neen. Het deel B8 van het BFM komt tegemoet in de kosten voor de specifieke verzorging van patiënten met een laag sociaal-economisch profiel via de verdeling van een gesloten enveloppe op basis van de sociaal-economische kenmerken van de patiënten die in elk ziekenhuis zijn opgenomen.

In het plan van aanpak voor de hervorming van de ziekenhuizen wordt erkend dat het belangrijk is een afzonderlijk budget beschikbaar te houden om die bijkomende kosten te blijven dekken; die zijn immers ongelijk verdeeld tussen de ziekenhuizen.

Het is ook nuttig dat die extra financiering niet wordt opgenomen in de reguliere financiering van de patiëntenzorg, omdat die werkwijze minder transparant is en opnieuw onterecht de indruk zou wekken dat de courante zorg in bepaalde ziekenhuizen “beter” zou worden gefinancierd dan in andere.

Is het nieuwe systeem van toepassing voor de patiënten die onder de bijzondere stelsels vallen?

De wet van 19 juli 2018 bepaalt dat het globaal prospectief bedrag per opname in een ziekenhuis wordt toegepast in afwijking van Hoofdstuk VI van Titel III van de gecoördineerde wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen.

De betreffende bepalingen van de gecoördineerde wet van 10 juli 2018 zijn van toepassing voor de rechthebbenden van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging maar ook voor:

  • personen voor wie een tegemoetkoming wordt verleend door een Openbaar Centrum voor Maatschappelijk Welzijn
  • het bijzondere stelsel van de zeelieden ter koopvaardij
  • het bijzondere stelsel van de oorlogsinvaliden, oud-strijders en oorlogsslachtoffers
  • het stelsel van de Overzeese Sociale Zekerheid

Het nieuwe financieringssysteem zal dus ook van toepassing zijn voor de patiënten voor wie een tegemoetkoming wordt verleend door een OCMW en voor de patiënten die vallen onder de voormelde stelsels.

Is het nieuwe financieringssysteem van toepassing op patiënten die tijdens hun verblijf zijn overleden?

Ja. Uit de analyses is gebleken dat zeer weinig patiënten die tot de patiëntengroepen behoren, tijdens de duur van hun verblijf overlijden. Voor die groepen bedraagt het aantal overlijdens op 3 jaar namelijk enkele honderden. Het is dan ook niet noodzakelijk gebleken om voor die patiënten een uitzondering te maken.

Is het systeem van de laag variabele zorg van toepassing op buitenlandse patiënten?

De patiënten die recht hebben op geneeskundige zorg overeenkomstig de Belgische wetgeving voor rekening van het buitenland krachtens een internationale overeenkomst (bijv. Verordeningen 883/2004 en 987/2009 of een bilaterale overeenkomst inzake sociale zekerheid) dienen gefactureerd te worden op basis van de regels voor laag variabele zorg.

Meer informatie

Contacten

 

Laatst aangepast op 08 mei 2019