8 Proportion de césariennes
La littérature montre clairement qu’il n’y a pas de proportion optimale de césariennes, mais aussi qu’il existe une tendance à l’augmentation de la proportion de césariennes dans le nombre total d’accouchements. Le taux de césariennes est suivi par la SPE et le CEpiP depuis de nombreuses années et il montre une tendance à la hausse, mais pas dans la mesure décrite dans la déclaration de l’OMS (World Health Organization 2015).
La plupart des césariennes semblent être pratiquées sur la base d’une indication médicale spécifique. Selon l’enquête de terrain, peu de patientes demandent une césarienne pour des raisons esthétiques ou pratiques, bien que la peur de l’accouchement ou une histoire traumatisante puissent les pousser à la demander. La plupart des hôpitaux mettent en œuvre une approche individuelle en fonction des besoins de la patiente. La variabilité du pourcentage entre les hôpitaux s’expliquerait d’une part par la différence d’organisation et de pratique, mais d’autre part par les différences dans le case-mix des patientes. Nous avons constaté au cours de l’audit qu’il existe des signes que plusieurs indicateurs sont importants dans le processus d’accouchement, mais nous n’avons pas trouvé d’associations univoques entre les indicateurs et la proportion de césariennes dans les hôpitaux. Nous avons constaté que la variabilité entre les arrondissements basée sur le lieu de résidence de la patiente est plus faible que la variabilité entre les hôpitaux. Si on ajoute à cela le fait que les patientes ne se rendent pratiquement jamais dans un autre arrondissement pour leur accouchement, il apparaît clairement qu’une part importante de la variabilité s’explique par les différences entre les hôpitaux. Nous ne pouvons donc pas bien expliquer cette variabilité. Cela n’exclut pas l’existence de divers points d’amélioration et souligne l’importance d’un suivi et d’une réflexion de qualité et détaillés sur le processus d’accouchement.
Tant nos questionnaires que les données de la SPE et du CEpiP montrent que les césariennes itératives constituent la principale raison de procéder à une césarienne en Belgique. Il s’agit principalement de césariennes primaires. Il reste important d’éviter une première césarienne non médicalement nécessaire chez les mères. Le questionnaire indique que dans la plupart des hôpitaux, une césarienne primaire est rarement pratiquée à la demande des parents. Toutefois, il existe également un petit nombre d’hôpitaux où cette raison est parfois prise en compte et quelques-uns où elle est toujours prise en compte. L’audit de terrain montre également qu’une position autre que céphalique1 constitue une autre raison importante pour procéder à une césarienne primaire. Une césarienne secondaire est généralement motivée par une raison liée au fœtus. La plupart des hôpitaux utilisent les rapports SPE et CEpiP pour comparer leur propre activité à celle des autres établissements. Cela peut servir de base pour orienter ou améliorer la pratique clinique.
Les maternités peuvent utiliser des trajets de soins cliniques fondés sur des preuves qui devraient avoir un impact sur l’évitement des césariennes non indiquées médicalement. Selon notre enquête en ligne, 74 % des hôpitaux ont mis en place un trajet clinique de soins prénatals. Les directives peuvent empêcher la réalisation de césariennes primaires qui ne sont pas nécessaires d’un point de vue organisationnel et médical. 86 % des hôpitaux suivent des lignes directrices relatives à l’indication d’une césarienne primaire. La réalisation d’une césarienne secondaire doit, d’une part être réalisée sans trop attendre, mais d’un autre côté, elle ne doit pas, non plus, être réalisée trop rapidement. Nous constatons que 83 % des hôpitaux ont une directive concernant la césarienne secondaire.
Selon l’enquête en ligne, il est procédé à une autoévaluation de la qualité des soins, entre autres, via un feed-back à l’équipe. Et cela, de manière standard dans 43 % des hôpitaux dans le cas d’une césarienne primaire.
Dans le cadre de l’utilisation efficace des moyens disponibles pour les soins de santé, nous avons examiné la composante financière d’une césarienne par rapport à un accouchement par voie vaginale. Nous constatons que le coût total pour l’ensemble du DRG est d’environ 35 % plus élevé en cas de césarienne. La principale raison du coût plus élevé d’une césarienne réside dans une plus longue durée de séjour et les coûts supplémentaires qui y sont associés. La différence de coût pour la prestation à proprement parler est faible et, selon les experts que nous avons consultés, cet incitant financier n’est pas suffisamment important pour jouer un rôle significatif dans le processus de décision concernant l’accouchement. Nous soulignons ici que les raisons médicales priment sur les arguments économiques. Par conséquent, si une césarienne est jugée nécessaire pour des raisons médicales, les coûts supplémentaires relativement limités ne l’empêcheront certainement pas. On peut se demander si une césarienne demandée par les parents sans raison médicale correspond à une utilisation efficace des moyens de santé disponibles.
8.1 Recommandations
Il est important d’éviter une première césarienne sans raison médicale, car cela peut déclencher une série de césariennes itératives. Nous constatons qu’une grande partie des césariennes sont pratiquées en raison d’une césarienne antérieure. Cela implique qu’une première césarienne a une influence qui va au-delà de l’accouchement concerné. Bien qu’une nouvelle césarienne soit pratiquée pour des raisons médicales, elle peut être la conséquence d’une première césarienne sans raison médicale. Les césariennes pratiquées pour des raisons autres que médicales entraînent des coûts supplémentaires non seulement au niveau de l’accouchement concerné, mais éventuellement aussi au niveau des accouchements suivants. Si le coût supplémentaire d’une césarienne individuelle est relativement limité, une première césarienne sans raison médicale peut entraîner des coûts plus élevés lors des accouchements suivants. Nous soulignons qu’il est important que le processus de prise de décision concernant l’accouchement soit fondé principalement sur des arguments médicaux. Plus concrètement, cela signifie qu’une césarienne primaire ne devrait idéalement pas être programmée avant 39 semaines de grossesse. Dans le cas d’une présentation par le siège, une version externe standard en fonction de la position de la tête pourrait être proposée après 36 semaines.
Un pas important vers l’amélioration au sens large, et spécifiquement l’amélioration de la qualité des soins, consiste à recourir à l’autoévaluation au sein de l’hôpital. C’est possible, par exemple, grâce à l’évaluation interne des paramètres analysés dans les rapports annuels de la SPE et du CEpiP. Le questionnaire et l’audit de terrain ont montré que la concertation et le soutien mutuels entre gynécologues au sein de l’hôpital sont considérés comme positifs et conduisent à l’ajustement de la politique médicale entourant les accouchements. L’importance de cet « autocontrôle » par les médecins individuels et l’hôpital se reflète dans l’importance du suivi des indicateurs clés par le secteur et les autorités afin d’avoir une bonne vue d’ensemble des soins dispensés et de pouvoir lancer et soutenir des initiatives de promotion de la qualité.
Parmi les exemples d’initiatives visant à promouvoir la qualité, citons l’adaptation et l’amélioration de l’organisation du processus d’accouchement et l’intégration de la pratique fondée sur les preuves (EBP) par le développement et le suivi de protocoles et de trajets de soins cliniques.
Un effet positif indirect sur la pratique peut également être observé. Le rapport 2020 de la SPE qui a été récemment publié présente néanmoins quelques différences notables par rapport au rapport 2019. Il contient des analyses spécifiques sur la méthode d’accouchement et les facteurs de risque, une analyse spécifique sur les antécédents de césarienne et mentionne également, pour la première fois, la classification de ROBSON. Étant donné que la plupart des hôpitaux utilisent ces rapports annuels pour évaluer leurs propres pratiques, cela peut indirectement entraîner des effets bénéfiques en termes de mise en œuvre de pratiques fondées sur des preuves sur le terrain.
Le lancement de l’audit a également eu un effet directement notable sur le terrain. Certains hôpitaux ont indiqué qu’ils avaient commencé à développer des protocoles internes ou des trajets de soins cliniques autour de ce thème. En général, nous constatons également que de nombreux hôpitaux ont nommé un responsable ou un coordinateur de la qualité.
Position en vertex : présentation par la tête, accouchement au cours duquel le fœtus est couché en position longitudinale, l’arrière de la tête étant la partie qui s’engage la première dans le canal de naissance.↩︎