Orthodontie : Prestations remboursées et règles d’application pour les dentistes

Comment et dans quelles conditions attester les examens préalables aux traitements orthodontiques ?

Vous pouvez attester ces examens préalables (de traitement de 1re intention ou régulier) en deux phases via les codes suivants :

• Examen orthodontique avec collecte des données pour l'établissement d'un plan de traitement, et la confection des modèles des 2 arcades en occlusion habituelle (305550-305561)
• Analyse des données et établissement d’un plan de traitement (305572-305583)

Après un traitement de 1re intention, le code 305550-305561 peut être attesté au plus tôt après 12 mois à compter du mois de la prestation 305933-305944.
Nous remboursons la prestation 305550-305561 une fois tous les 24 mois civils à compter du mois de la dernière prestation 305550-305561, tant qu’aucun traitement orthodontique régulier n’ait commencé, à condition :

• qu’aucune prestation 305933 n’ait été remboursée par le passé
• ou qu’une année s’est écoulée depuis l’attestation de la prestation 305933

Dans cette période de 24 mois civils, nous pouvons rembourser une fois la prestation 305572-305583 après chaque prestation 305550-305561 remboursée.

Qu’est ce qu’un traitement orthodontique de 1re intention?

Le traitement orthodontique de 1re intention est un traitement qui vise, avant le 9e anniversaire, à :

• corriger les articulés croisés frontaux et latéraux ;
• lever les verrouillages frontaux et/ou transversaux de l'occlusion ;
• prévenir les traumatismes antérieurs par la correction de la position des incisives ;
• corriger un manque de place pendant la phase de permutation dentaire.

Informer la mutualité du début d’un traitement orthodontique de 1re intention ?

Pour que le patient puisse bénéficier d’un remboursement pour un traitement orthodontique de 1re intention, l'annexe 60bis ou son équivalent doit être rédigée au plus tard au début du traitement orthodontique de 1re intention, conservée dans le dossier du patient et gardée à la disposition du médecin-conseil.

La rédaction et la conservation de l'annexe 60bis ou de son équivalent dans le dossier du patient sont comprises dans l’intervention de l’assurance pour les traitements orthodontiques de 1re intention.

Comment le traitement de 1re intention est-il remboursé ?

L’intervention de l’assurance pour un traitement orthodontique de 1re intention est unique et limité à :

• une fois la prestation 305933-305944 en début de traitement
• et une fois la prestation 305955-305966 à la fin de cette phase de traitement, au plus tôt 6 mois après l’attestation de la prestation 305933-305944.

Elle prend fin au 9e anniversaire du patient ou au début d'un traitement orthodontique régulier.

Ces deux forfaits couvrent l'entièreté du traitement orthodontique de 1re intention qui comprend :

• la notification au médecin-conseil,
• l'appareillage,
• la pose de l'appareillage, 
• les séances de traitement.
  
  

Qu’est ce qu’un traitement orthodontique régulier ?

Le traitement orthodontique régulier comprend :

2 forfaits pour l’appareillage :

• Forfait pour appareillage par traitement orthodontique régulier, en début de traitement (prestation 305631-305642).
• Forfait supplémentaire pour appareillage et par traitement orthodontique régulier, après 6 forfaits pour une séance de traitement orthodontique régulier et, au plus tôt, dans le courant du 6e mois civil de traitement (prestation 305675-305686).

36 forfaits pour séance de traitement orthodontique régulier :

• Forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier (305616-305620). Maximum 2 par mois civil et maximum 6 par 6 mois civils, quel que soit le nombre de séances (ou attesté via le code 305653-305664 en cas d’annonce d’interruption).

Les séances de contrôle des contentions :

• Séance de contrôle de contention (305852-305863). Maximum 1 par mois civil et maximum 4 par année civile.
  
  

Informer la mutualité du début d’un traitement orthodontique régulier ?

Pour que le patient puisse bénéficier d’un remboursement pour un traitement orthodontique régulier, ce traitement doit commencer avant le 15e anniversaire.

L'annexe 60 ou son équivalent doit être rédigée au plus tard le jour du placement de l’appareillage, conservée dans le dossier du patient et gardée à la disposition du médecin-conseil.
À partir du 1er juillet 2022, la prestation 305631-305642 « Forfait pour appareillage par traitement orthodontique en début de traitement » vaut comme notification de début d’un traitement auprès de l’organisme assureur.

La rédaction et la conservation de l'annexe 60 ou de son équivalent dans le dossier du patient sont comprises dans l’intervention de l’assurance pour les traitements orthodontiques réguliers.

Que faire si un traitement orthodontique régulier ne peut pas être commencé avant le 15e anniversaire ?

Introduire une notification avant le 15e anniversaire :

Si un traitement orthodontique régulier ne peut pas être commencé avant le 15e anniversaire, l’organisme assureur doit être en possession d’une notification, avant le 15e anniversaire, l’informant qu’un traitement orthodontique régulier débutera ultérieurement.

Pour cela, entre le 13e et le 15e anniversaire du patient, le dentiste peut attester la prestation 305572-305583 (analyse des données et établissement d’un plan de traitement) ou le pseudocode 305690-305701 pour informer l’organisme assureur que le traitement orthodontique régulier débutera après le 15e anniversaire.

Le traitement orthodontique régulier doit commencer dans une période de 24 mois civils à partir de la date du code 305572-305583 ou 305690-305701.

Introduire une notification à titre conservatoire avant le 15e anniversaire :

S'il est prévu de commencer un traitement orthodontique régulier à partir de la date du 15e anniversaire et en dehors de la période de validité de 24 mois civils de la notification susmentionnée, le pseudocode 305756-305760 peut être attesté comme notification à titre conservatoire. La durée de validité de cette notification prend fin au 22e anniversaire du patient.

En cas de notification à titre conservatoire, le dentiste indique la justification détaillée du report du traitement dans le dossier du patient.
Introduire une notification à titre conservatoire après le 15e anniversaire :

Le dentiste peut transformer la notification en notification conservatoire en attestant le pseudo-code 305756-305760 après le 15e anniversaire, mais uniquement pendant la durée de validité de la notification d'origine et à condition :

• qu’une 1re notification ait été réalisée avant le 15e anniversaire en utilisant le code 305572-305583 ou 305690-305701,
• que la période de validité de la notification est toujours en cours,
• que le traitement ne peut finalement pas commencer dans ce délai.

En cas de notification à titre conservatoire, le dentiste indique la justification détaillée du report du traitement dans le dossier du patient.

Quid si la mutualité n’a pas été informée avant le 15e anniversaire du début d’un traitement orthodontique régulier ?

Dans ce cas, l’intervention pour un traitement orthodontique régulier ne peut être octroyée même si les prestations ont été effectuées avant le 15e anniversaire du patient.

Le Conseil technique dentaire peut accorder une intervention exceptionnelle en cas de troubles de la croissance craniofaciale avec répercussions directes sur la position et la relation des dents.

Le dentiste peut demander cette intervention exceptionnelle de l’assurance avec un formulaire annexe 61, au plus tard avant le 22e anniversaire du patient. Le dossier doit parvenir avant cette date à la mutualité chargée de nous le transmettre.

Il n’existe pas d’intervention de l’assurance obligatoire pour les traitements orthodontiques chez les patients adultes.

Comment attester les numéros de code 305616-305620 ?

Le premier forfait 305616-305620 est attesté en même temps que le code 305631-305642 à la date de la mise en place de l’appareillage. 

Maximum 6 forfaits 305616-305620 peuvent être attestés par semestre et maximum 2 par mois civil. Le 1er semestre du traitement orthodontique régulier commence par le mois civil de la 1re  prestation 305616-305620. Ce premier semestre détermine les semestres suivants. En cas d’interruption, le mois de reprise détermine les autres semestres à venir.

Une attestation peut contenir jusqu’à 6 forfaits 305616-305620. La période entre le 1er et le plus récent des forfaits 305616-305620 ne peut jamais dépasser 18 mois civils. Cette période commence par le 1er forfait pour une séance de traitement orthodontique régulier.

Pour rester remboursables, les prestations 305616-305620 sont espacées de maximum 6 mois civil, à calculer à partir du mois du dernier forfait 305616-305620. Une période d'interruption de plus de 6 mois civils doit être annoncée à l’organisme assureur via l’attestation du code 305653-305664 à la place du dernier 305616-305620 précédant l’interruption. L'attestation de soin doit alors être rédigée immédiatement et envoyée au plus tôt à l’organisme assureur.

Quand cesse le remboursement d’un traitement orthodontique régulier ?

L’intervention de l’assurance pour un traitement orthodontique régulier et tous les codes rattachés dans la rubrique « orthodontie » de la nomenclature n’est plus due à partir du 15e anniversaire du patient. Toutefois, le remboursement reste assuré dans les situations suivantes :

• pendant la durée de validité d’une notification à l’organisme assureur pour un traitement orthodontique régulier via le code 305572-305583 ou pseudocode 305690-305701 (24 mois civils à partir du code) ou via le code 305756-305760 (jusqu’au 22ème anniversaire du patient),
• pendant un traitement orthodontique régulier en cours pour lequel le patient bénéficie d’une intervention de l’assurance et pendant la phase de contrôle de contention y afférente,
• si le Conseil technique dentaire a donné son accord pour une dérogation à la limite d’âge.

Tout remboursement pour l’orthodontie cesse au 22e anniversaire.

Remboursons-nous les traitements orthodontiques par gouttières successives ?

L’assurance obligatoire intervient pour les traitements orthodontiques via les prestations et conditions mentionnées sur cette page et détaillées aux articles 5 et 6 de la nomenclature des soins de santé, sans distinction relative au type d’appareillage utilisé.

Le dentiste est libre de choisir le type d’appareillage orthodontique qui convient le mieux suite au diagnostic posé pour son patient.

Les règles de l’article 6 de la nomenclature ne prévoient pas quel type d’appareillage doit être utilisé dans le cadre d’un traitement orthodontique régulier. Il convient cependant de respecter la RI07 en vigueur stipulant que l’appareil orthodontique doit :

• être confectionné sur mesure pour le patient,
• pouvoir être activé par le dentiste,
• contribuer à la correction de la dysmorphose.

Rappel : il n’existe pas d’intervention de l’assurance obligatoire pour les traitements orthodontiques chez les patients adultes.​​