Système des montants de référence FAQ - Méthodologie 2009

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1. Pourquoi exclure les prestations de l’article 22 (physiothérapie) dans la méthodologie 2009 et les conserver dans la méthodologie 2006 ?

L’utilité d’exclure la physiothérapie pour certains APR-DRG apparaissait déjà dans l’étude faite par le KCE « Évaluation des montants de référence » (page 9). La demande a été à nouveau formulée par le groupe de travail de la Multipartite dont s’inspire en grande partie la réforme réalisée pour le système 2009. Le système 2006 a été repris dans la loi portant dispositions diverses en matière de santé du 19 décembre 2008 (M.B. du 31/12/2008) sans modification technique par rapport à la rédaction de la réforme faite fin 2005. En effet, pour assurer une sécurité juridique, il est apparu non adéquat de rétroagir fin 2008 sur des séjours de 2006 à 2008 et de changer rétroactivement « les règles du jeu ». Elles s’appliquent donc pour le futur, à partir des séjours 2009.

2. Quel est le principe de la période de carence ?

Toutes les prestations des 3 groupes de prestations « imagerie médicale », « biologie clinique » et « prestations techniques » sont intégrées dans le calcul des montants de référence et de la dépense médiane :

• si elles sont réalisées dans les 30 jours qui précédent une admission (appelée « période de carence »)

et

• si elles appartiennent à un des 20 APR-DRG chirurgicaux.

Ceci s’applique :

• que ces prestations aient été ou non réalisées dans un hôpital

• que ce soit le même hôpital que l’admission concernée ou un autre hôpital.

3. Quand la période de carence entre-t-elle en vigueur ?

L’arrêté royal du 18 décembre met en place la période de carence. La période de carence s’applique dès les séjours 2013.

4. La période de carence concerne-t-elle les prestations ambulatoires non liées aux APR-DRG relevant des montants de référence ?

Seules les prestations ambulatoires relevant des 3 groupes de prestations et réalisées dans les 30 jours qui précédent une admission appartenant à un des 20 APR-DRG chirurgicaux sont intégrées dans le calcul des montants de référence et de la dépense médiane.

5. Le prescripteur est-il pris en compte dans le cadre de la période de carence ?

Non, le prescripteur n’est pas pris en compte.

6. Les prestations d’hôpital de jour sont-elles prises en compte pour la période de carence ?

L’arrêté royal 18 décembre 2012élargit le système des montants de référence aux hospitalisations de jour. Cet élargissement s’applique donc pour les séjours 2013.

7. Les examens non liés à la pathologie justifiant l’hospitalisation prescrits par des médecins extérieurs dans les 30 jours qui précèdent l’admission sont-ils pris en compte ?

Ces prestations sont intégrées dans le calcul des montants de référence et de la dépense médiane :

• si elles appartiennent à l’un des 3 groupes de prestations

et

• si elles sont réalisées dans les 30 jours qui précédent une admission appartenant à un des 20 APR-DRG chirurgicaux.
  
  

8. Les prestations ambulatoires réalisées dans les 30 jours qui précédent une hospitalisation réalisée en urgence sont-elles prise en compte ?

Dans le cadre des montants de référence et des prestations réalisées dans la période de carence, le caractère urgent ou pas de l’admission n’est pas pris en compte.

9. Comment l’hôpital peut-il contrôler les prestations réalisées en dehors pendant la période de carence ?

L’hôpital ne sera pas en mesure de contrôler les prestations effectuées en dehors de chez lui durant la période de carence. Mais il recevra l’information sur toutes les prestations prises en compte, réalisées ou non chez lui.

10. À quoi servent les seuils prévus à partir de la méthodologie 2009 ?

Lorsqu’on travaille avec un système basé sur les moyennes nationales, la crainte est que la modification du comportement des acteurs entraine les moyennes dans une spirale descendante pouvant mettre à mal la qualité des soins.   La solution apportée pour parer à ce problème est de fixer des seuils en deçà desquels les moyennes et donc les montants de référence ne peuvent pas descendre. L’article 56ter prévoit donc, à partir de la méthodologie 2009, la possibilité de fixer des seuils qui permettent de limiter la diminution des montants de référence d’une année à l’autre (seuil annuel), mais aussi de limiter la diminution sur une longue période (seuil absolu). Ces seuils peuvent être fixés par le Roi.

11. Comment seront fixés ces seuils ?

Dés décembre 2008, la Ministre de la Santé publique et des Affaires sociales a demandé à la Multipartite de remettre un avis quant à l’opérationnalisation de diverses modalités particulières, dont la fixation des seuils. La Multipartite a remis un avis qui n’a pas encore été traduit en texte de loi. En effet, la crainte d’une diminution drastique des moyennes qui mettrait en péril la qualité des soins n’a pas été constatée.