FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Vos données en tant que personne de contact avec l’INAMI
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(A remplir si vous êtes un professionnel de la santé et que vous avez un numéro INAMI
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Les données de votre maison médicale au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_derogation_paiement_forfaitaire.docx
RENVOI D’UN PATIENT AYANT SUIVI UN PROGRAMME DE RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE DANS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION 9.50 ou 7.71 ET
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RENVOI VERS UN CENTRE DE RÉÉDUCATION LOCO-RÉGIONAL QUI EST À MÊME
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_R30_R60.docx
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc
Uw gegevens als contactpersoon met het RIZIV
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(In te vullen als u een gezondheidszorgbeoefenaar bent en u een RIZIV-nummer hebt
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De gegevens van uw medisch huis met een forfait
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_afwijking_forfaitaire_betaling.docx
DOORVERWIJZING VAN EEN PATIENT DIE EEN REVALIDATIEPROGRAMMA
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HEEFT GEVOLGD IN EEN 9.50- of 7.71-REVALIDATIECENTRUM
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EN DIE DAT REVALIDATIEPROGRAMMA IN DAT REVALIDATIECENTRUM
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_R30_R60.docx
Identification du service conventionné Au Médecin-conseil
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(y compris le numéro d’identification INAMI
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OXYGENOTHERAPIE DE LONGUE DUREE A DOMICILE
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Pour donner les détails : voir au
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/rapport_medical_convention_oxygene_annex1.docx
Identificatie rechthebbende (naam en voornaam, geboortedatum, gegevens V.I.
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Voorgeschreven modaliteit van zuurstoftherapie en indicatie voor deze vorm van zuurstoftherapie Stip de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/rapport_medisch_convention_zuurstof_annex1.docx
Intervention forfaitaire pour les coûts spécifiques des services de soins infirmiers à domicile
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(à renvoyer à l’INAMI – Service Soins de Santé – Secrétariat de la Commission de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_identification.docx
Forfaitaire tegemoetkoming voor de specifieke kosten van de diensten voor thuisverpleging
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(terug te sturen naar het RIZIV – Dienst voor Geneeskundige Verzorging – Secretariaat van de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundige_forfaitaire_tegemoetkoming_identificatiegegevens.docx