A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil
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LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS
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Identification du bénéficiaire Numéro INAMI de l’institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_41.pdf
NOTIFICATION DE FIN D'HEBERGEMENT (1
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(Institutions visées à l'article 34, 11°de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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N° d'agrément ou d'enregistrement
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N° mutualité ou Office régional ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_42.pdf
Institutions visées à l'article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_43.pdf
Mise à jour 31/2013 - 121 - [Annexe 43bis
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Institutions visées à l’article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Identification de la mutualité ou office régional ou
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_43bis.pdf
Mise à jour 31/2013 - 121 - [Annexe 44a
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DEMANDE D’OCTROI DE L’ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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S’il s’agit d’une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44a.pdf
Mise à jour 31/2013 - 122 - [Annexe 44b
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NOTIFICATION D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44b.pdf
(à joindre à la demande d’intervention en cas de demande d’admission d’un patient palliatif dans un centre de soins de jour pour personnes souffrant d’une maladie grave
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44bis.pdf
Mise à jour 31/2013 - 123 - [Annexe 44c
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REFUS D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44c.pdf