Formulaire de follow-up Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire par mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_followup_material_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire d'enregistrement Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire dans le mois suivant la procédure par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_materiel_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Formulaire d’enregistrement Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit Veuillez envoyer ce formulaire dans le mois qui suit la procédure
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_stent_valvulaire_percutane_enregistrement.pdf
Mise à jour 30/2013 - 113 - [Annexe 40a
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DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET
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ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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INSTITUTION DEMANDERESSE Type de lit (1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40a.pdf
Mise à jour 30/2013 - 114 - [Annexe 40b
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NOTIFICATION D'OCTROI ET ENGAGEMENT DE PAIEMENT DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40b.pdf
Mise à jour 30/2013 - 115 - [Annexe 40c
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REFUS D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE
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N° d'agrément ou d'enregistrement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_40c.pdf
A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil
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LA DEMANDE D’INTERVENTION DANS UNE INSTITUTION DE SOINS
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Identification du bénéficiaire Numéro INAMI de l’institution
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_41.pdf
Institutions visées à l'article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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Identification de la mutualité ou office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_43.pdf
Mise à jour 31/2013 - 121 - [Annexe 44a
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DEMANDE D’OCTROI DE L’ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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S’il s’agit d’une
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44a.pdf
Mise à jour 31/2013 - 122 - [Annexe 44b
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NOTIFICATION D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44b.pdf
(à joindre à la demande d’intervention en cas de demande d’admission d’un patient palliatif dans un centre de soins de jour pour personnes souffrant d’une maladie grave
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44bis.pdf
Mise à jour 31/2013 - 123 - [Annexe 44c
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REFUS D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE
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DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE DANS UN CENTRE DE SOINS DE JOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_44c.pdf
DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE EN MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES (M.S.P.
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N° mutualité ou Office régional ou Centre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_46a_demnot.pdf