Autorisation sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_intervention_analgesiques.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Il faut la présence de 4 critères dont la présence obligatoire de soit les anticorps antinucléaires anti-SS-A et/ ou anti-SS-B, soit l'existence d'un infiltrat lymphocytaire salivaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diagnostic_syndrome_sjogren_primaire.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
N:\...\ccw\dienstenthuisverpleging\2014-2 2014-3\vragenlijst\nieuwevragenlijst-bijlage 1-brief-f 1 QUESTIONNAIRE SERVICES DE SOINS INFIRMIERS A DOMICILE Intervention forfaitaire pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_declaration_honneur.pdf
Destiné à étayer la demande d’attestation de
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Identification du bénéficiaire (dont NISS): Apposer la vignette
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Identification du médecin prescripteur : Numéro INAMI
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_plan_soins.pdf
du 28-7-2003 Annexes Annexe 4 S O I N S I N F I R M I E R S Art
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Numéro de l'attestation de soins donnés: Nom, prénom et n° d'inscription O.A. du patient: Date N° de nomenclature
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_pseudo_codes.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
Notification de douleur chronique Modèle de notification à adresser au médecin-conseil sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_notification_douleur_chronique_analgesiques.pdf
string;#01-01-2013 - Formulaire - Notification de plaie chronique
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_notification_plaie_chronique.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf