Autorisation sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er , 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_intervention_analgesiques.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
Il faut la présence de 4 critères dont la présence obligatoire de soit les anticorps antinucléaires anti-SS-A et/ ou anti-SS-B, soit l'existence d'un infiltrat lymphocytaire salivaire
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diagnostic_syndrome_sjogren_primaire.pdf
A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Article 7octies, § 2, de l’arrêté royal du 23 mars 1982 portant fixation de l' intervention personnelle des bénéficiaires ou de l
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_intervention_patient_palliatif.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
Notification de douleur chronique Modèle de notification à adresser au médecin-conseil sur base de l’arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l’article 37, § 16bis, alinéa 1 er
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_notification_douleur_chronique_analgesiques.pdf
string;#01-01-2013 - Formulaire - Notification de plaie chronique
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_notification_plaie_chronique.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
RIZIV – INAMI Dienst Geneeskundige verzorging - Service des soins de santé
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A. WELSCHEN (T741) RENSEIGNEMENTS POUR LA CONCLUSION D’UNE CONVENTION EN MATIÈRE D’OXYGÉNOTHÉRAPIE DE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_longue_duree_domicile.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
Annexe 5a NOTIFICATION DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, A, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F) 1. Données d’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05a.pdf
NOTIFICATION, OU RENOUVELLEMENT DE NOTIFICATION, DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, B, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05b.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 35/2014 - 54 - [R – Règl
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Toutes les rubriques doivent être remplies, sauf mention contraire
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A remettre par le bénéficiaire au dispensateur de son choix
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_19.pdf