MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Annexe 4 Inscription en tant que nouvel organisateur de Peer-Review (*) I. Vos données Nom et prénom: Votre numéro INAMI: Votre adresse e-mail: Adresse: Code postal + Commune
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_inscription_organisateur.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
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Votre adresse email (Adresse email à laquelle nous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_adhesion_convention.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
Bijlage A EVALUATIEFORMULIER door de organisator In te vullen door de organisator Verplicht op te sturen 1) bij aanvraag van een herhalingsactiviteit of 2) op vraag van de Stuurgroep
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tandarts_accreditering_evaluatie_organisator.pdf
Bijlage 4 Aanmelding als nieuwe organisator Peer-Review (*) I. Uw gegevens Naam en voornaam: Uw RIZIV-nummer: Uw e-mailadres: Adres: Postcode + Gemeente: II. Uw verklaring 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tandarts_accreditering_PR_inschrijving_organisator.pdf
Toetreding als vroedvrouw tot de nationale overeenkomst vroedvrouwen - ziekenfondsen I. Uw gegevens: Uw naam en voornaam
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Uw e-mail: (mailadres waarop we u mogen contacteren
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vroedvrouwen_toetreding_overeenkomst.pdf
Aanvraag van de premie voor verpleegkundigen met een bijzondere beroepsbekwaamheid in de diabetologie I. Voorwaarden voor het bekomen van de premie
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Om recht te hebben op de premie die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verpleegkundig_premie_kwalificatie_diabetologie.pdf
Demande de prime pour les infirmiers ayant une qualification professionnelle particulière en diabétologie I. Conditions d’octroi de la prime Pour l’obtention de la prime que vous
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_prime_qualification_diabetologie.pdf
[Bijlage 96 (°) van toepassing vanaf 1-12-2022
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_96.pdf
(°) d’application à partir du 1-12-2022
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_96.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf