Notification de changement de service Références
Etabl
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O.A. ⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Etablissement Psychiatrique
N° d'agréation ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Dénomination :
Adresse :
ORGANISME ASSUREUR :
N
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-hopitaux-changement-service.doc
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations 228270-228281, 228292-228303, 228314-228325 et 228336-228340 relatives à la chirurgie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_oesophage_inami.docx
Candidature en vue de figurer dans la liste des établissements hospitaliers pour les prestations (242012-242023) relatives à la chirurgie complexe du pancréas pour des affections
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_convention_chirurgie_pancreas_inami.docx
DATE D’INTRODUCTION DE LA DEMANDE
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(à remplir par le Secrétariat de la Direction Médicale
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TYPE DE DEMANDE - CLASSE DU DISPOSITIF / PRODUIT
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O Dispositif ayant une plus-value démontrée par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_liste_diabete.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ADOLESCENTS DE 18 ANS OU 19
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_adolescents_18_ou_plus.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_dmg.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME D’AUTOGESTION DIABETIQUE POUR LES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS EN VUE D’UNE PROLONGATION
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_prolongation.docx
DEMANDE AU MEDECIN CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR D'INTERVENTION DANS LES COUTS DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D'AUTOGESTION DIABETIQUE 1
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A REMPLIR PAR LE PATIENT FAISANT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_sans_dmg.docx
DEMANDE D'INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS D'AUTOGESTION DIABÉTIQUE POUR DES PATIENTS EN TRAJET DE SOINS OU DES PATIENTS QUI ONT L’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins.docx
NOTIFICATION AU MEDECIN-CONSEIL DE L'ORGANISME ASSUREUR DE LA FIN DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE POUR L'AUTOGESTION DU DIABÈTE DU GROUPE C1 POUR LES BENEFICIAIRES QUI ONT
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_autoregulation_trajet_soins_stop.docx
DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU PROGRAMME DE SOINS MULTIDISCIPLINAIRE D’AUTOGESTION DIABETIQUE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 18 ANS 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfant_moins_18.docx
Demande d’intervention au mÉdecin-conseil de l’organisme assureur
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dans le coÛt du monitoring continu de la glycémie
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Ce présent formulaire vise à introduire une demande d’intervention
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_monitoring_continu_glycemie.docx
Candidature permettant de prendre part à la convention en application de l’art
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(Veuillez remplir ce formulaire en caractères d’imprimerie
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A envoyer à : Waltruda Van Doren
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_next_generation_sequencing.docx
RAPPORT MEDICAL A AJOUTER AU FORMULAIRE DE DEMANDE D'INTERVENTION
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DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DU SUIVI PAR UN CENTRE DE REFERENCE VIH
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A REMPLIR PAR LE CENTRE DE REFERENCE VIH
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_rapport_medical_suivi_centre_reference_medico_psycho_social.docx
Annexe au règlement du 22 juin 2015 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_01.doc