Nouveau rôle du médecin**
Date du changement
N° INAMI du médecin
Nom + prénom du médecin
III
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Modification du rôle d'un médecin
Date de fin d'activité
dans le cadre de la convention de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_modification_liste_medecins_prescripteurs.xlsx
Nom de l'hôpital candidat :
Adresse du site hospitalier qui abritera le centre :
Nombre de patients pour lesquels le centre candidat estime pouvoir réaliser, par an, la phase de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hopitaux_demande_lymphoedème.xlsx
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Planning/Agenda
ICT
Le montant dépensé pendant l'année pour les salaires ou honoraires des prestataires pour la fonction concernée
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Annexe à l’accord
Année de signature de l’accord
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa_annexe4.xlsx
Identificatienummer(s) van de overeenkomst(en) :
Voorwerp van de wijziging:
7.86
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I. Toevoeging van een arts
Naam + voornaam van de arts
RIZIV Nr van de arts
Aantal VTE
*
in het kader
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_diabetes_lijst_voorschrijvende_artsen.xlsx
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Planning/Agenda
1. Algemene informatie en identificatiegegevens
Naam van het medisch huis
RIZIV-nummer van het medisch huis
Datum van oprichting van het medisch huis
Volledig adres van
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_huizen_akkoord_forfaitaire_betaling_vi_biijlage4.xlsx
Naam verantwoordelijke arts
Adres van de ziekenhuissite waar het centrum gevestigd zal zijn:
Naam kandidaat ziekenhuis:
Ondergetekenden verklaren dat de gegevens die in dit document
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_aanvraag_lymfoedeem.xlsx