ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant.pdf
ANNEXE 30 PAIEMENT AU COMPTANT (1) DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES Vignette O.A. Prescrit par
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NOM, NUMERO D’IDENDIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_pharmaciens_paiement_comptant_2016.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 67 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_23.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 73 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_24.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 80 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_25.pdf
NOM, NUMERO D IDENTIFICATION INAMI ET NUMERO BCE DE LA PHARMACIE Tarification par rdcipd Code CNK et ddnomination du produit/ formule de la prepa atio magistrate Re9U le montant total
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_30.pdf
Instructions pour compléter le formulaire de paiement comptant
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• Ce document est établi par ordonnance de médicaments
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• S'il s'agit de plusieurs conditionnements identiques, soit chaque
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_30bis.pdf
FORMULAIRE DE DISPENSATION ET DE FACTURATION DIFFEREE
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(numéro de suite de la prescription
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(NISS ou n° d'affiliation l'O.A.
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(numéro d'identification de la pharmacie, voir aussi cachet
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_31.pdf
Mise à jour 12/2008 - 94 - [Annexe 33a
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33a.pdf
Mise à jour 12/2008 - 96 - [Annexe 33b
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33b.pdf
Mise à jour 12/2008 - 97 - [Annexe 33c
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n'est pas (1) la suite d'un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33c.pdf
Mise à jour 12/2008 - 98 - [Annexe 33d
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Ce bénéficiaire a été hospitalisé aux date et heure mentionnées ci-contre
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A ma connaissance cette hospitalisation est, n’est pas (2) la suite d’un
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33d.pdf
Application de l'A.R. du 29.9.02 (2
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L'organisme assureur refuse d'intervenir dans les frais relatifs à l'admission dans l'établissement hospitalier du bénéficiaire précité pour le motif
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_33e.pdf