Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Anlage 3: Bericht für den Apotheker – Informationsgespräch
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Begleitgespräch "angemessener Gebrauch von Arzneimitteln" - Kortikosteroide zum Inhalieren
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/berich_apotheker_bijlage08_03_du.pdf
* À imprimer et à signer ou à signer électroniquement
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Accréditation des médecins et des pharmaciens biologistes
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Nom de l’association organisatrice des activités
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_accreditation_organisateur_inscription.pdf
Prescription et facture pour les produits d'alimentation particulière visés à l'arrêté royal fixant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé pour certains produits de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_alimentation_particuliere_maladies_metaboliques_prescription.pdf
D1) Demande d’intervention pour des produits d’alimentation particulière, utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_demande.pdf
D2) Prolongation de l’intervention pour les produits d’alimentation particulière utilisés en cas d’allergie au gluten / à la gliadine ou en cas d’allergie à la farine de céréales sans
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_allergies_prolongation.pdf
a) Document pour la demande d’admission au remboursement d’une spécialité pharmaceutique
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Le(s) soussigné(s) (nom et prénom
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agissant au nom de la firme (forme juridique – désignation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_annexe3a_specialites.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
EVALUATION DE L’ACTIVITE DE FORMATION COMPLEMENTAIRE par l’organisateur
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A envoyer obligatoirement (1) en cas de demande d’une activité répétitive, ou (2) sur demande du Groupe de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_organisateur.pdf
Prise de connaissance du règlement de fonctionnement concernant les organisateurs d’activités de formation complémentaire et
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Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_evaluation_participant.pdf
SERVICE DES SOINS DE SANTE Av. de Tervueren, 211 1150 Bruxelles
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A retourner : De préférence par courriel à
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Ou par voie postale : Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_annonce_session.pdf
Annexe 4 Inscription en tant que nouvel organisateur de Peer-Review (*) I. Vos données Nom et prénom: Votre numéro INAMI: Votre adresse e-mail: Adresse: Code postal + Commune
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_inscription_organisateur.pdf
Avenue de Tervueren, 211 1150 Bruxelles Tel
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Groupe de Direction « Promotion de la Qualité » de l’art dentaire
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Nom et Prénom de l'organisateur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_rapport.pdf