Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
…
(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
…
(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
Formulier waarmee voor sommige abonneEs die in instellingen verblijven het recht op kinesitherapeutische verzorging wordt geopend
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medisch_huis_patriele_inschrijving_rob_brussel_kforfait.docx
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
…
Date de naissance (DD.MM.YYYY
…
Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
…
Chordome de la base du crâne, (para)spinal
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
Kinderen ( < 20 jaar) (cfr. gepubliceerde lijst website RIZIV
…
“adult soft tissue” sarcoma , (para)spinaal
…
Primaire tumoren van het centraal zenuwstelsel waarbij een craniospinale-as
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_hadron_aanvraag.docx
Deze rechthebbende, ingeschreven bij het medisch huis sedert
…
zal niet verder ingeschreven zijn vanaf
…
Uitschrijving door het Medisch Huis Code Verhuis : de patiënt woont niet meer in
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medisch_huis_uischrijving_medisch_huis.doc
Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag
…
Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen vermeld in de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medisch_huis_abonnement_inschrijving_patienten.docx
Formule permettant d’ouvrir le droit aux soins kinésithérapeutiques pour certains abonnés résidant en institution
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maison_medicale_inscription_patielle_mrpa_bxl_w_forfaitk.doc
Ce (cette) bénéficiaire, inscrit(e) à la maison médicale depuis le
…
Ne sera plus inscrit(e) à partir du
…
Désinscription par la Maison médicale Code Déménagement : le patient n’habite
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maison_medicale_desinscription_maison_medicale.doc
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis “Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_ambtshalve_inschrijving_pasgeborene.docx