Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
…
(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
…
(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
VERWIJZING NAAR EEN ARTS-SPECIALIST De ondergetekende, Dr
…
naam, voornaam) verklaart hierbij dat hij
…
(naam en voornaam van de patiënt) naar aanleiding van een raadpleging of een bezoek
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier-arts-specialist.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
…
Date de naissance (DD.MM.YYYY
…
Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
…
Chordome de la base du crâne, (para)spinal
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
Formulaire standardisé de demande de remboursement des prestations 252696-252700 ou 252711-252722 dans les indications exceptionnelles décrites dans l’art
…
L’échec total d’un lambeau
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reconstruction_mammaire.doc
Candidature pour figurer sur la liste des établissements hospitaliers avec les chirurgiens plasticiens habilités à exécuter les reconstructions mammaires autologues par lambeau libre
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reconstruction_mammaire_candidature_hopitaux.docx
Gestandaardiseerd aanvraagformulier voor de vergoeding van de verstrekkingen 252696-252700 of 252711-252722 in de uitzonderlijke indicaties beschreven in artikel 3 – fase 1 – b van
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_borstreconstructie.doc
Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de verplegingsinrichtingen en plastisch chirurgen, gemachtigd voor het uitvoeren van borstreconstructies met eigen weefsel via
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_borstreconstructie_kandidatuur_verplegingsinrichting.docx
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc