Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
…
- Bent u sociaal verzekerd in een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
…
(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
STAAT VAN REISKOSTEN PER INDIVIDUEEL VERVOERMIDDEL AANGEPAST AAN DE HANDICAP GEDURENDE DE MAAND 20
…
IDENTIFICATIE VAN DE PATIENT BESTEMD VOOR HET DOOR DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vervoer_rolstoelpatienten_eigen_aangepast_voertuig.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
VERWIJZING NAAR EEN ARTS-SPECIALIST De ondergetekende, Dr
…
naam, voornaam) verklaart hierbij dat hij
…
(naam en voornaam van de patiënt) naar aanleiding van een raadpleging of een bezoek
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier-arts-specialist.pdf
Aanvangsdatum van de parenterale voeding: ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ Geplande duur
…
verlenging van ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ tot ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 jaar) III - Elementen te bevestigen door de
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_machtiging_overeenkomst_parenterale_voeding_thuis_bijlage1.pdf
BIJLAGE I Overeenkomst tussen het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en het
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_machtiging_overeenkomst_pediatrische_eetstoornissen_bijlage1.pdf
Formulaire standardisé de demande de remboursement des prestations 252696-252700 ou 252711-252722 dans les indications exceptionnelles décrites dans l’art
…
L’échec total d’un lambeau
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reconstruction_mammaire.doc
Gestandaardiseerd aanvraagformulier voor de vergoeding van de verstrekkingen 252696-252700 of 252711-252722 in de uitzonderlijke indicaties beschreven in artikel 3 – fase 1 – b van
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_borstreconstructie.doc
Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de verplegingsinrichtingen en plastisch chirurgen, gemachtigd voor het uitvoeren van borstreconstructies met eigen weefsel via
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_borstreconstructie_kandidatuur_verplegingsinrichting.docx
AANVRAAGFORMULIER BESTEMD VOOR DE ADVISEREND ARTS VAN DE VERZEKERINGSINSTELLING OM TEGEMOETKOMING IN DE KOSTEN VOOR REVALIDATIEVERSTREKKINGEN DOOR HET REFERENTIECENTRUM VOOR
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_epilepsie.doc
Kinderen ( < 20 jaar) (cfr. gepubliceerde lijst website RIZIV
…
“adult soft tissue” sarcoma , (para)spinaal
…
Primaire tumoren van het centraal zenuwstelsel waarbij een craniospinale-as
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_hadron_aanvraag.docx
DOORVERWIJZING VAN EEN PATIENT DIE EEN REVALIDATIEPROGRAMMA
…
HEEFT GEVOLGD IN EEN 9.50- of 7.71-REVALIDATIECENTRUM
…
EN DIE DAT REVALIDATIEPROGRAMMA IN DAT REVALIDATIECENTRUM
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_R30_R60.docx
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis “Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_ambtshalve_inschrijving_pasgeborene.docx