Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_sonde_peroperatoire_fibrillation_auriculaire.pdf
Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
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Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
Formulaire de follow-up Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire par mail (hans.vanvlierberghe@ugent.be
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_followup_material_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire d'enregistrement Matériel utilisé lors d'une dialyse de détoxification en cas de pathologie hépatique Veuillez renvoyer ce formulaire dans le mois suivant la procédure par
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_materiel_dialyse_detoxification.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe: Adresse: Numéro
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur.pdf
Formulaire de demande pour le remboursement d’un neurostimulateur de remplacement dans le cadre du TOC I. Identification 1. Du patient Nom : Prénom : Date de naissance : Sexe
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_neurostimulateur_remplacement.pdf
Formulaire d’enregistrement Stent valvulaire dans la position pulmonaire dans le outflow tract du ventricule droit Veuillez envoyer ce formulaire dans le mois qui suit la procédure
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_stent_valvulaire_percutane_enregistrement.pdf
Patient study ID: …. Number Centre: … FORM 1 HOSPITAL IDENTIFICATION Name: Address: Riziv‐nr: PATIENT IDENTIFICATION First name
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_implants_tavi.pdf
Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord : Intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les coûts d’une sonde à usage unique pour le traitement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-disposable-probe-candidature.pdf
Candidature de l’hôpital pour adhérer à la déclaration d’accord : Intervention de l’assurance obligatoire soins de santé dans les coûts d’endoprothèses fenêtrées et multibranches À
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-endroprotheses-candidature.pdf
TAVI – Formulaire d’information Centre : Dénomination
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Composition de l’équipe multidisciplinaire “TAVI” : Chirurgiens cardiaques Chirurgien cardiaque 1 Nom
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-implants-tavi-candidature.pdf
Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaring : Tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging in de kosten van een disposable
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_kandidatuur.pdf
Kandidatuur van het ziekenhuis voor toetreding tot de akkoordverklaring : Tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging in de kosten van gefenestreerde en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_endoprothesen_kandidatuur.pdf