Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
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(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022
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), voor wie ik het globaal medisch dossier beheer, een programma “educatie en zelfzorg” verleen
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. Ik bevestig dat de patiënt een behandeling volgt met
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_educatie_diabetes_notificatie_B41.pdf
Coordonnées du Centre de Radiothérapie qui envoie
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Date de naissance (DD.MM.YYYY
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Enfants (< 20 ans) (cf. liste publiée sur le site web INAMI
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Chordome de la base du crâne, (para)spinal
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hadron_demande.docx
Kinderen ( < 20 jaar) (cfr. gepubliceerde lijst website RIZIV
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“adult soft tissue” sarcoma , (para)spinaal
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Primaire tumoren van het centraal zenuwstelsel waarbij een craniospinale-as
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_hadron_aanvraag.docx
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis “Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_ziekenhuizen_ambtshalve_inschrijving_pasgeborene.docx
Personne qui a mis au monde l’enfant
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Enfant à inscrire d’office à charge
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Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l’O.A.
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Sur cette base et en vertu de l’article 252, alinéa 2, de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hopitaux_inscription_office_nouveau_ne.docx