DEMANDE D'OCTROI DE L'ALLOCATION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE EN MAISON DE SOINS PSYCHIATRIQUES (M.S.P.
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N° mutualité ou Office régional ou Centre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_46d_demnot.pdf
A envoyer sous enveloppe fermée au médecin-conseil
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CERTIFICAT MEDICAL JUSTIFIANT LA DEMANDE D'INTERVENTION POUR SOINS ET ASSISTANCE DANS LES ACTES DE LA VIE JOURNALIERE EN CAS DE SEJOUR
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_47_demnot.pdf
NOTIFICATION DE FIN D'HEBERGEMENT (1
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Institutions visées à l'article 34, 11
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de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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N° mutualité ou Office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_48a_demnot.pdf
NOTIFICATION DE FIN D'HEBERGEMENT (1
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Institutions visées à l'article 34, 11
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de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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N° mutualité ou Office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_48b_demnot.pdf
NOTIFICATION DE FIN D'HEBERGEMENT (1
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Institutions visées à l'article 34, 11
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de la loi coordonnée du 14 juillet 1994
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N° mutualité ou Office régional ou Centre médical régional
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_48c_demnot.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 192 - [I – Règl
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JE CERTIFIE L’EXACTITUDE DES MENTIONS CONCERNANT LE NOMBRE DE JOURNEES D’HOSPITALISATION RELATIVES AUX HONORAIRES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_83.pdf
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « non-spécifique » (*) visé à l’article 110, alinéa 11
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(*) Formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_A.pdf
b) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_B.pdf
d) Autorisation de rembourser des spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_D.pdf
e) Autorisation de remboursement d’une quantité limitée de spécialités pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé
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MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_E.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Don d’ovocyte(s) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_demande.pdf
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_ovocyte_facturation.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Demande de remboursement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_demande.pdf
string;#01-01-2009 - Formulaire - Stimulation du développement folliculaire ou d’une insémination intra-utérine (IIU) - Facturation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_troubles_fertilite_feminine_stimulation_folliculaire_IIU_facturation.pdf
Notification de changement de service Références
Etabl
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O.A. ⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Etablissement Psychiatrique
N° d'agréation ⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔⊔
Dénomination :
Adresse :
ORGANISME ASSUREUR :
N
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire-hopitaux-changement-service.doc