Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
PRESCRIPTION DANS LE CADRE DE LA CONVENTION DE REEDUCATION CONCLUE AVEC LE COMITE DE L’ASSURANCE SOINS DE SANTE (I.N.A.M.I.
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Nom du patient : Sexe : M □ F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_enfants_adolescents.pdf
DE L'ORGANISME ASSUREUR DANS LE COÛT
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PAR LA CLINIQUE CURATIVE DU PIED DIABETIQUE DE TROISIEME LIGNE
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A REMPLIR PAR LE PATIENT vignette délivrée par l'organisme assureur
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_plaies_pieds.pdf
À COMPLÉTER PAR LE PATIENT FAISANT PARTIE DU GROUPE CIBLE DE LA CONVENTION
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o demande une intervention pour les prestations effectuées dans le cadre du programme de pompe à insuline
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_pompe_insuline_portable.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’EXERCICE
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Régime d'avantages sociaux pour les kinésithérapeutes
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Renvoyer ce formulaire dûment complété pour l’année concernée entre le 1 er janvier et le 31
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_avantages-sociaux.pdf
Annexe I A ENVOYER SOUS ENVELOPPE FERMEE AU MEDECIN-CONSEIL Avis médical pour l'intervention financière pour un patient bénéficiant de soins palliatifs à domicile Nom du patient
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_intervention_financiere_soins_palliatifs_domicile.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE POUR L’EXERCICE
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lundi et jeudi de 13h à 16h
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mardi, mercredi et vendredi de 9h à 12h
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Si d'application (A.R. du 23/01/2004 – art 5
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Je bénéficie de la pension légale de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_kinesitherapeutes_nouveaux_avantages-sociaux.pdf
Page 1 sur 5 DEMANDE / PROLONGATION STATUT PATHOLOGIE LOURDE (Toutes les rubriques doivent être complétées) Cochez la case adéquate ◻ PREMIERE DEMANDE - justification d’un besoin
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_medecins_kinesitherapeutes_pathologie_lourde.pdf
NOTIFICATION DU TRAITEMENT D'UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L'ARTICLE 7, § 14, 5°, A, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F
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(compléter ou apposer une vignette O.A.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05a.pdf
NOTIFICATION, OU RENOUVELLEMENT DE NOTIFICATION, DU TRAITEMENT D’UNE SITUATION PATHOLOGIQUE DECRITE A L’ARTICLE 7, §14, 5°, B, DE LA NOMENCLATURE DES PRESTATIONS DE SANTE (LISTE F
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_05b.pdf
Annexe au Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l’article 22, 11°, de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_19bis.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 38/2014 - 58 - [Règl
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Compte tenu des éléments médicaux, psychiques, intellectuels et sociaux du patient dont je dispose, je certifie qu’une utilisation
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_21.pdf
PRESCRIPTION MEDICALE D’UNE PROTHESE D’UN MEMBRE INFERIEUR
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A compléter par le bénéficiaire ou apposer une vignette O.A.
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Je soussigné, docteur en médecine (médecine-spécialiste mentionné
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_21bis.pdf
du 28-7-2003 Annexe Mise à jour 42/2015 - 60 - [M – Règl
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N° de la facture individuelle Nom et prénom du bénéficiaire Numéro d'inscription Montant à charge du patient Montant à charge
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reglement20030728_annexe_22.pdf