Aanvangsdatum van de parenterale voeding: ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ Geplande duur
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verlenging van ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ tot ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 jaar) III - Elementen te bevestigen door de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_machtiging_overeenkomst_parenterale_voeding_thuis_bijlage1.pdf
BIJLAGE I Overeenkomst tussen het verzekeringscomité van de dienst voor geneeskundige verzorging van het rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_machtiging_overeenkomst_pediatrische_eetstoornissen_bijlage1.pdf
renouvellement du ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ au ⊔⊔ / ⊔⊔ / ⊔⊔⊔⊔ (maximum 1 an) III - Eléments à attester par le médecin spécialiste coordinateur : Le bénéficiaire est alimenté par voie
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_nutrition_parenterale_domicile_annexe1.pdf
ANNEXE I Convention entre le comité de l'assurance soins de santé de l'institut national d'assurance maladie-invalidité et l’équipe multidisciplinaire créée au sein d’un établissement
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autorisation_convention_troubles_alimentaires_pediatriques_annexe1.pdf
Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
Volgnummer van de machtiging: De ondergetekende, adviserend arts, machtigt de vergoeding van sondes voor autosondage thuis vanaf
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voor een periode van: - 1 ste aanvraag
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_machtiging_autosondage.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022
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), voor wie ik het globaal medisch dossier beheer, een programma “educatie en zelfzorg” verleen
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. Ik bevestig dat de patiënt een behandeling volgt met
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_MH_educatie_diabetes_notificatie_B41.pdf