Type of cardiopathy (ischemic, valvular, viral, idiopathic
…
Device used : Type of assistance : univentricular biventricular Indication : BTT BTD
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_assist_device.pdf
(month/year) Aetiology: Rheumatic ischeamic dilated non ischaemic hypertrophic hypertensive Hypertrophic idiopathic congestive heart failure unknown
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_implantaten_disposable_probe_peroperatieve_voorkamerfibrillatie.pdf
VRAAG TOT BESLISSING AAN DE ADVISEREND ARTS
…
in de zin van de wet van 3/07/2005
…
gewijzigd bij de wet van 1/03/2019
…
Ik wens te werken / Ik werk (*) als vrijwilliger bij de onderstaande
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/aanvraagformulier-vrijwilligerswerk.pdf
D1) Aanvraag tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie
…
In mijn dossier beschikt ik over
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_allergieen_aanvraag.pdf
D2) Verlenging tussenkomst voor producten voor bijzondere voeding, gebruikt bij gluten/gliadine-allergie of bij graanmeel-allergie zonder glutenallergie
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_allergieen_verlengen.pdf
Bijlage 30 CONTANTE BETALING (1) VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN Kleefvignet V.I. Voorgeschreven door
…
NAAM, IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_contante_betaling.pdf
Bijlage 30 CONTANTE BETALING (1) VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN Kleefvignet V.I. Voorgeschreven door
…
NAAM, IDENTIFICATIENUMMER RIZIV EN KBO-NUMMER VAN DE
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_contante_betaling_2016.pdf
string;#01-01-2014 - Formulier - Apothekers - Document van uitgestelde aflevering
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_apothekers_uitgestelde_aflevering.pdf
Voorafgaande info voor de buitenlands verzekerde persoon die dit getuigschrift aanvraagt met oog op het aanvragen van arbeidsongeschiktheidsuitkeringen
…
- Bent u sociaal verzekerd in een
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_arts_getuigschrift_international.pdf
a) Document voor de aanvraag tot vergoedbaarheid van een farmaceutische specialiteit
…
De ondergetekende(n) (naam en voornaam
…
die handel(t)(en) in naam van de onderneming (rechtsvorm
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_bijlage3a_specialiteiten.pdf
Voorschrift en factuur voor de producten voor bijzondere voeding bedoeld bij het koninklijk besluit tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_bijzondere_voeding_metabole_ziekten_voorschrift.pdf
Notificatie in het kader van het koninklijk besluit van 4 mei 2009 tot uitvoering van het artikel 37,§ 16bis, eerste lid, 3°,vierde lid van de wet betreffende de verplichte
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_chronische_nierinsufficientie_notificatie.pdf
C4) Aanvraag tot een tegemoetkoming voor aangepaste voeding in het kader van coeliakie
…
Identificatie van de rechthebbende Naam, voornaam
…
Machtiging van type B3) MEDISCHE GEGEVENS
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_coeliakie_aanvraag.pdf
B3) Machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_coeliakie_machtiging.pdf
B4) Aanvraag tot verlenging van de machtiging tot het vergoeden van aangepaste voeding in het kader van coeliakie De ondergetekende, arts, verklaart dat hij over alle bewijzen
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_coeliakie_verlengen.pdf