MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement de sondes pour autosondage à domicile à
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_autorisation_autosondage.pdf
Identification du bénéficiaire (compléter ou apposer la vignette O.A.) Nom, prénom
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A. Durée de validité : 1 an à partir du
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B. Indications d’inclusion (cocher la case correspondante
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_demande_autosondage.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste traitant ou un autre médecin travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière ayant une expérience incontestable en la
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement pour le coût de l’alimentation entérale
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_alimentation_enterale_sonde_autorisation.pdf
Je soussigné, médecin spécialiste en pédiatrie déclare que le patient susmentionné est en traitement chez lui/elle pour galactosémie
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Il/elle tient son dossier à disposition du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_aliments_dietetiques_notification.pdf
C21) Autorisation de remboursement des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales pour lesquels le régime du tiers payant est autorisé (durée illimitée) MUTUALITE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_illimite_C21.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période du
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de la liste (Partie I – Titre 2 – Chapitre I ou Titre 4 – Chapitre II – Section I
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_denrees_alim_autorisation_limitee_C11.pdf
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d'ordre de l'autorisation
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Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement des poches destinées à la nutrition
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_autorisation.pdf
Eléments à attester par le médecin spécialiste travaillant en collaboration avec une équipe médicale hospitalière à caractère multidisciplinaire ayant une expérience en la matière
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_nutrition_medicale_parenterale_demande.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
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(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_preparation_magistrale_chapIV_autorisation_remboursement_A31.pdf
a’) Modèle de formulaire de demande de remboursement « non-spécifique » (*) visé à l’article 110, alinéa 11
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(*) Formulaire de demande de remboursement utilisable pour introduire une demande
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_specialites_pharmaceutiques_modele_autorisations_validite_A.pdf
Identificatie van de rechthebbende (invullen of het kleefbriefje V.I. aanbrengen) Naam, voornaam
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: A. Geldigheidsduur:: 1 jaar vanaf ………. B. In aanmerking genomen indicatie (het
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_aanvraag_autosondage.pdf
a’) « Niet specifiek » Formulier (*) voor aanvraag tot terugbetaling, bedoeld in artikel 110, elfde lid
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(*) Formulier voor aanvraag tot terugbetaling, bruikbaar om een aanvraag tot
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_farmaceutische_specialiteiten_machtigingsmodellen_geldigheid_A.pdf