4Carnet du patient stomisé
2Pour le suivi multidisciplinaire du patient et de son matériel de stomie
Gsm: ……………………………………
n°
o
C
olostomie
Carnet du patient stomisé
Important
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_bandagistes_carnet_patient.xlsx
Nouveau rôle du médecin**
Date du changement
N° INAMI du médecin
Nom + prénom du médecin
III
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Modification du rôle d'un médecin
Date de fin d'activité
dans le cadre de la convention de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_diabete_modification_liste_medecins_prescripteurs.xlsx
Nom de l'hôpital candidat :
Adresse du site hospitalier qui abritera le centre :
Nombre de patients pour lesquels le centre candidat estime pouvoir réaliser, par an, la phase de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_hopitaux_demande_lymphoedème.xlsx
ANNEXE 1.4
: Cadre du personnel
Numéro tiers-payant unique du groupe
Trimestre
1. Infirmiers salariés ou statutaires: données mentionnées sur la déclaration O.N.S.S. ou O.N.S.S.-A.P.L.
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_personnel.xlsx
ANNEXE 1.3
: Par trimestre, les noms et les numéros d'identification INAMI des membres du personnel infirmier et une ventilation de leur activité trimestrielle, exprimée en nombre d'
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_ventilation.xlsx
/
Planning/Agenda
ICT
Le montant dépensé pendant l'année pour les salaires ou honoraires des prestataires pour la fonction concernée
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Annexe à l’accord
Année de signature de l’accord
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_maisons_medicales_conclure_accord_paiement_forfaitaire_oa_annexe4.xlsx
Sheet3
Sheet2
Sheet1
(pseudocodes)
(pseudo-codes)
Trimestre
1. Prestations effectuées au domicile où à la résidence du bénéficiaire
Prestations de base
Prestations techniques
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_prestations_20230414.xls
Sheet3
Sheet2
Sheet1
(pseudo-codes)
Numéro de tiers payant du service
Trimestre
Nom de l'infirmier responsable
1. Prestations effectuées au domicile où à la résidence du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_prestations_responsables_20230414.xls