Annexe : Formulaire à compléter par l’hôpital Demande d’examen d’une inscription d’office en qualité de personne à charge d’un nouveau-né Personne qui a mis au monde l’enfant Enfant à
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_inscription_nouveau_nes.pdf
Bijlage: Formulier in te vullen door het ziekenhuis Aanvraag tot onderzoek van een ambtshalve inschrijving in de hoedanigheid van persoon ten laste van een pasgeborene Persoon die
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_inschrijving_pasgeborene.pdf
Annexe 4 Inscription en tant que nouvel organisateur de Peer-Review (*) I. Vos données Nom et prénom: Votre numéro INAMI: Votre adresse e-mail: Adresse: Code postal + Commune
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_dentiste_accreditation_PR_inscription_organisateur.pdf
DECLARATION EN CAS D’ ACTIVITE AUTORISEE
…
, COMME TRAVAILLEUR SALARIE DOCUMENT COMPLETE A TRANSMETTRE AUSSITOT A LA MUTUALITE OU A L’OFFICE REGIONAL DE LA C.A.A.M.I. Le soussigné
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_employeurs_declaration_activite_adaptee_travailleur_salarie.pdf
Si vous estimez avoir subi un dommage à la suite de soins de santé, vous pouvez demander au Fonds des accidents médicaux (FAM) de l’INAMI d’intervenir pour qu’il donne son avis sur la
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_FAM.pdf
Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise le remboursement d’un oxyconcentrateur à partir du …/…/…… pour une période de … mois
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxyconcentrateur_autorisation_tiers_payant.pdf
(cachet du pharmacien) déclare que pour
…
(N° NISS du bénéficiaire) le …………………… (date) les prestations suivantes ont été exécutées : installation de l’oxygène gazeux et des accessoires
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_oxygene_medical_attestation_installation.pdf
Adhésion en qualité de sage-femme à la Convention nationale Sage-femmes - organismes assureurs I. Vos données Vos nom et prénom
…
Votre adresse email (Adresse email à laquelle nous
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_sage_femmes_adhesion_convention.pdf
(voornaam en naam van de rechthebbende
…
(INSS nummer van de rechthebbende) op …………………………… (datum) de volgende verstrekkingen uitgevoerd werden: installatie van gasvormige zuurstof en
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_medische_zuurstof_attest_installatie.pdf
Bijlage A EVALUATIEFORMULIER door de organisator In te vullen door de organisator Verplicht op te sturen 1) bij aanvraag van een herhalingsactiviteit of 2) op vraag van de Stuurgroep
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tandarts_accreditering_evaluatie_organisator.pdf
Bijlage 4 Aanmelding als nieuwe organisator Peer-Review (*) I. Uw gegevens Naam en voornaam: Uw RIZIV-nummer: Uw e-mailadres: Adres: Postcode + Gemeente: II. Uw verklaring 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_tandarts_accreditering_PR_inschrijving_organisator.pdf
ALS LOONTREKKENDE Dit document laten invullen en zo snel mogelijk terugbezorgen aan uw ziekenfonds of een gewestelijk bureau van de HZIV De ondergetekende, werkgever Naam of
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_werkgevers_verklaring_toegelaten_activiteit_loontrekkende.pdf
In te vullen door de afleverende apotheker: Periode Begindatum aangerekende maand Einddatum aangerekende maand Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker Periode 1
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_zuurstofconcentrator_toegelaten_derdebetalersregeling.pdf
Toetreding als vroedvrouw tot de nationale overeenkomst vroedvrouwen - ziekenfondsen I. Uw gegevens: Uw naam en voornaam
…
Uw e-mail: (mailadres waarop we u mogen contacteren
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_vroedvrouwen_toetreding_overeenkomst.pdf
[Bijlage 95 (°) van toepassing vanaf 1-12-2022
…
https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulier_verordening20030728_bijlage_95.pdf