AM/MB 10.11.2022 – MB/BS 21.11.2022 En vigueur/ in werking op 01.01.2023 B41) notification d’un programme « éducation et autogestion » chez un patient atteint du diabète de type 2
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_education_diabete_notification_B41.pdf
Signature de l’éducateur en diabétologie : 1 Seulement pour l’éducateur en diabétologie qui fait partie de l’équipe d’éducateurs en diabétologie de l’hôpital qui a conclu avec l’
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_glucometre_TDS_demande_B31.pdf
A31) Modèle d’autorisation de remboursement MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE
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Numéro d’ordre de l’autorisation: Le soussigné, médecin-conseil, autorise pour
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_autorisation_A31.pdf
A21) Modèle de formulaire de demande de remboursement Formulaire de demande de remboursement pour un produit dont les conditions de remboursement fixées à la partie I de la liste
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_DM_demande_A21.pdf
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTERVENTION AU MEDECIN-CONSEIL DE L’ORGANISME ASSUREUR DANS LE COUT DES PRESTATIONS DE REEDUCATION PAR LE CENTRE DE REFERENCE POUR L’EPILEPSIE REBELLE
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_epilepsie.doc
Candidature pour figurer sur la liste des établissements hospitaliers avec les chirurgiens plasticiens habilités à exécuter les reconstructions mammaires autologues par lambeau libre
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_reconstruction_mammaire_candidature_hopitaux.docx
Intervention forfaitaire pour les coûts spécifiques des services de soins infirmiers à domicile
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(à renvoyer à l’INAMI – Service Soins de Santé – Secrétariat de la Commission de
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_identification.docx
Sheet3
Sheet2
Sheet1
(pseudocodes)
(pseudo-codes)
Trimestre
1. Prestations effectuées au domicile où à la résidence du bénéficiaire
Prestations de base
Prestations techniques
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_prestations_20230414.xls
Sheet3
Sheet2
Sheet1
(pseudo-codes)
Numéro de tiers payant du service
Trimestre
Nom de l'infirmier responsable
1. Prestations effectuées au domicile où à la résidence du
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https://www.inami.fgov.be/SiteCollectionDocuments/formulaire_infirmiers_intervention_forfaitaire_prestations_responsables_20230414.xls