Voornaamste activiteiten van de Dienst voor administratieve controle in 2016

Onze Dienst voor administratieve controle (DAC) ziet erop toe dat de verzekeringsinstellingen en de ziekenfondsen de regels van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-verzekering) correct en eenvormig toepassen. De DAC strijdt ook tegen de sociale fraude van de sociaal verzekerden en garandeert de toegang van de sociaal verzekerden tot de GVU-verzekering.

 

Op die manier waken we over de gelijke behandeling van elke sociaal verzekerde en zien we toe op een optimaal gebruik van de financiële middelen van de GVU-verzekering.

 

​We zien erop toe dat de verzekeringsinstellingen en de ziekenfondsen de wetgeving correct en eenvormig toepassen

Onze opdracht bestaat erin om onderzoeken, opvolgingscontroles en meerdere themacontroles per jaar uit te voeren bij de verzekeringsinstellingen (V.I.), in de sectoren van de geneeskundige verzorging en de uitkeringen. In 2016 hebben we in dat kader ongeveer 16.000 individuele dossiers gecontroleerd. Als gevolg van deze controles hebben we onze aanbevelingen, waarschuwingen en ongeveer 500 sancties aan de V.I. bezorgd, opdat ze hun werkwijze zouden verbeteren.

Een voorbeeld: De hervorming van de verhoogde tegemoetkoming  die op 1 januari 2014 in werking is getreden, voorziet een administratieve vereenvoudiging en een meer rechtvaardige toekenning van dat recht voor gezinnen met een laag inkomen. Als gevolg van die hervorming leek het ons opportuun om in 2016 een themacontrole te organiseren over de naleving en de toepassing van die wetgeving door de V.I. Van de 2.840 individuele dossiers die op basis van een willekeurige steekproef en doelgericht waren geselecteerd, waren er slechts 178 foutief (6,27 %). Op basis van dat vrij lage foutenpercentage hebben we kunnen vaststellen dat de ziekenfondsen de nieuwe wetgeving inzake de verhoogde tegemoetkoming efficiënt toepassen.

We strijden tegen de sociale fraude van de sociaal verzekerden

In 2016 hebben we ongeveer 4.000 individuele dossiers gecontroleerd en daarbij sociale fraude vastgesteld voor een totaal onverschuldigd bedrag van meer dan 5 miljoen EUR.
Het ging meer bepaald om:

• fraude van arbeidsongeschikte personen die een beroepsactiviteit hervatten zonder de toestemming van de adviserend arts van hun ziekenfonds, ongeacht of die arbeid aan de Rijksdienst voor sociale zekerheid werd aangegeven (770.001,41 EUR) of niet (2.487.212,22 EUR)
• dossiers ‘domiciliefraude’ of sociaal verzekerden die in werkelijkheid samenwonen. Via dat fraudemechanisme kunnen de sociaal verzekerden onwettige financiële voordelen verkrijgen (1.018.411,92 EUR)
• de problematiek van de personen die op een fictieve manier onderworpen zijn aan de sociale zekerheid: het gaat om een omvangrijk netwerk van fictieve ondernemingen die valse sociale documenten verkopen aan personen die op die wijze het recht verkrijgen op arbeidsongeschiktheidsuitkeringen en geneeskundige prestaties (941.364,52 EUR)
• fraude door arbeidsongeschikte personen die in het buitenland verblijven zonder de toestemming van de adviserend arts van hun ziekenfonds of die niet zijn vrijgesteld om die toestemming te vragen en die illegaal uitkeringen blijven ontvangen (52.566,87 EUR).

Naar aanleiding van die controles hebben we ongeveer 500 administratieve sancties aan de sociaal verzekerden opgelegd. Die sancties zijn toegepast in de vorm van boetes of niet-betaling van een aantal daguitkeringen door de ziekenfondsen. In 2016 werd op die manier een bedrag van 350.471,83 EUR geïnd.

Op basis van onze vaststellingen gebeurt de terugvordering van de onverschuldigde bedragen door de ziekenfondsen. Bovendien voeren ook de ziekenfondsen op eigen initiatief controles uit, die ook regelmatig tot grote terugvorderingen leiden.

We bevorderen de toegang van de sociaal verzekerden tot de GVU-verzekering

Die opdracht omvat meer bepaald de controle van bewijsstukken, de ontwikkeling en het beheer van gegevensstromen om rechten en sociale voordelen toe te kennen zoals de maximumfactuur en de verhoogde tegemoetkoming.

De voorbije jaren hebben we onder meer bijgedragen tot de creatie van een gegevensstroom om potentiële rechthebbenden op de verhoogde tegemoetkoming proactief op te sporen. Voortaan gaan de V.I. actief op zoek naar de sociaal verzekerden die aanspraak kunnen maken op de verhoogde tegemoetkoming op basis van de gegevens die ze hebben. Dat nieuwe systeem voor de uitwisseling van gegevens zorgt ook voor een efficiëntere controle van het recht op de verhoogde tegemoetkoming.

In 2016 hebben we naast een systematische controle van de verhoogde tegemoetkoming bij ongeveer 800.000 rechthebbenden ook een systematische controle van de maximumfactuur bij ongeveer 1 miljoen gezinnen uitgevoerd.

Meer info

Raadpleeg het activiteitenverslag 2016 van de DAC