De voornaamste activiteiten van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle in 2016
De nieuwe organisatiestructuur kreeg vaste vorm: dat beïnvloedde de werking van onze DGEC
Het jarenlange hervormingsprogramma leidde in 2016 tot een nieuwe organisatiestructuur, gebaseerd op 4 directies:
- Controle
- Expertise
- Informatie & communicatie
- Juridische zaken & geschillen.
Die directies werken onderling nauwer samen voor een meer doelmatig toezicht op de goede besteding van het budget van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-verzekering). Zij krijgen daarbij de ondersteuning van onder meer de nieuw opgerichte cellen zoals:
- de Filter die alle binnenkomende informatie analyseert, prioriteert en naar de juiste diensten doorverwijst
- het BOD (Beslissingsorgaan Organe Décisionnel) dat de strategische koers van onze DGEC bepaalt
- de Datacel die talloze facturatiegegevens cijfermatig analyseert op vraag van andere DGEC-diensten
- de Screeningcel die alle geselecteerde uitgaveposten in de GVU-verzekering ook inhoudelijk doorlicht om afwijkingen op te sporen
- de Dienst internationale aangelegenheden.
Die ingrijpende wijziging was noodzakelijk omdat het aantal personeelsleden in 2016 verder was gedaald tot 241. (In 2011 waren het er nog 321.) De daling was te wijten aan:
- de pensioneringsgolf
- het beperkte aantal nieuwe aanwervingen door de wervingsstop
- de overheveling van taken en personeel voor de Gewestelijke commissies van de Geneeskundige raad voor invaliditeit (GC-GRI) naar de Dienst uitkeringen.
Hoewel het personeelsbestand verminderde, bleek onze DGEC ook in 2016 succesvol te zijn. Dat was grotendeels te danken aan de nieuwe werkwijze die gekenmerkt werd door multidisciplinaire samenwerking en subsidiariteit en aan de positieve inzet van heel wat personeelsleden.
Een voortrekkersrol voor onze DGEC in het Actieplan handhaving gezondheidszorg 2016-2017
Alle ministeriële departementen moesten besparingen doorvoeren. Dat gold ook voor de gezondheidszorg. Begin 2016 richtte het RIZIV daartoe de taskforce ‘doelmatige zorg’ op, voorgezeten door de heer J. De Cock. De taskforce werkte voorstellen uit voor meer doelmatigheid, kwaliteit en patiëntveiligheid. De minister van Sociale zaken en Volksgezondheid gaf de taskforce de opdracht om die voorstellen te concretiseren. Dat gebeurde in het ‘Actieplan handhaving in de gezondheidszorg.’
Onze DGEC nam een actieve rol op in de taskforce en het Actieplan, door 41 documenten met voorstellen en informatie in te dienen. De DGEC werkte mee aan 25 van de 35 opgestarte projecten.
De Directie controle van onze DGEC stelde in 2016 vast dat de zorgverleners 8.766.783 EUR te veel aanrekenden aan de ziekteverzekering (verzekering voor geneeskundige verzorging)
De zorgverleners rekenden aan de ziekteverzekering 8.766.783 EUR te veel aan. Dat heet het ‘onverschuldigd bedrag’. Tot die vaststelling kwam het inspecterend personeel bij de 602 controleonderzoeken die het in 2016 afsloot. Er werden in totaal 538.433 inbreuken vastgesteld in die dossiers.
De daling van het aantal afgesloten controleonderzoeken was onder meer te wijten aan een forse daling van het aantal inspecteurs. In verhouding tot de middelen slaagden ze er toch in om een belangrijk onverschuldigd bedrag terug te eisen, waarvan een hoog bedrag vrijwillig terugbetaald is. Die toenemende doelmatigheid was voornamelijk toe te schrijven aan:
- een sterke voorbereidende analyse van de facturatiegegevens door de Datacel en de Screeningcel
- een meer gerichte aanwending van onze middelen door de Filter en het BOD
- de thematische aanpak: alle zorgverleners die aan bepaalde criteria beantwoorden ondergaan hetzelfde nationale controleonderzoek
- een sneller verzoek tot vrijwillige terugbetaling
- een betere multidisciplinaire samenwerking tussen de verschillende diensten van onze DGEC.
87 van de 602 afgesloten controleonderzoeken waren fraudeonderzoeken. We definiëren een onderzoek als fraudeonderzoek wanneer het gaat om intentionele inbreuken bij:
- niet-verrichte prestaties voor meer dan 3.000 EUR (uitgezonderd administratieve fouten)
- niet-conforme prestaties voor meer dan 25.000 EUR waarbij duidelijke aanwijzingen zijn voor opzettelijke onwettelijke facturatie
- overconsumptie na verwittiging.
De 87 fraudeonderzoeken maken slechts 14 % uit van alle afgesloten controleonderzoeken. Maar dat kleine aandeel is wel verantwoordelijk voor 60 % van het onverschuldigd bedrag, ofwel 5.298.846 EUR. Van dat bedrag werd slechts 35 % vrijwillig terugbetaald, terwijl in niet-fraudeonderzoeken maar liefst 95 % vrijwillig terugbetaald werd.
Sinds begin 2016 kunnen we grote fraudeurs afremmen door de uitbetaling van hun prestaties via de derdebetalersregeling tijdelijk te schorsen. De 1ste dergelijke schorsing was een feit in juli 2016. Nadien volgden nog 4 schorsingen. Voor bepaalde fraudeurs en/of fraudenetwerken werken we samen met de arbeidsauditeur in het kader van het sociaal strafwetboek. In oktober 2016 werd een protocolakkoord opgesteld om die samenwerking vlotter te laten verlopen.
In de strijd tegen fraude onderhoudt onze DGEC ook een nauwe samenwerking met onze andere diensten via het platform CAFC (Commission Anti Fraude Commissie) en met de verzekeringsinstellingen via de antifraudewerkgroep van de Hoge raad van artsen-directeurs. Zo zijn er in 2016 concrete stappen gezet om de bestelling van getuigschriften voor verstrekte hulp (GVVH) beter te beveiligen, nadat uit een fraudeonderzoek was gebleken dat bepaalde processen in die bestellingen fraudegevoelig zijn.
De Directie controle legt de focus sterker op thematische controleonderzoeken. De weerslag van dergelijke onderzoeken is in verhouding tot de vrijgemaakte middelen veel hoger dan die van individuele onderzoeken. In 2016 zijn er 3 thematische controleonderzoeken afgesloten:
- intensieve zorgen: honoraria voor permanentie ’s nachts en in het weekend
- POCT (Point Of Care Testing): controle van de aanrekening van de code 592852 (ambulante klinische biologie zonder tegemoetkoming van arts)
- facturering van een coronarografie tijdens een dilatatieprocedure binnen de 15 dagen die op een andere coronarografie volgen.
Via data-analyse, screening en terreinanalyse brengt de Directie expertise de praktijkvoering van groepen zorgverleners in kaart
De Directie expertise onderzoekt de praktijkvoering van groepen zorgverleners. Ze verzamelt en evalueert objectieve informatie via data-analyses, screening en terreinanalyses. Ze toetst die informatie aan Evidence based medicine, de wetgeving en/of de algemene ‘good practices’ om zo overconsumptie, ondoelmatigheid van zorg en realiteit/conformiteit in kaart te brengen. In 2016 sloot de Directie expertise 3 projecten af:
- herziening van het gebruik en de controle van de terugbetalingsvoorwaarden voor een geneesmiddel van hoofdstuk IV: Ambisome®
- terreinanalyse van de werking van de adviserend artsen in 2015
- evaluatie van de huisartsactiviteiten in 2014.
De Directie expertise werkt voor verschillende projecten samen met het Federaal agentschap voor nucleaire controle (FANC):
- audit protocolakkoord zware medische beeldvorming
- ontwerpen van het KB van 20 december 2016 betreffende de uitwisseling en koppeling van informatie en gegevens tussen ons en het FANC
- regularisatiecampagnes naar artsen-connexisten en tandheelkundigen.
Onze DGEC zetelt met raadgevende stem in diverse technische raden en overeenkomsten commissies. In 2016 namen inspecteurs van de DGEC deel aan 203 van dergelijke raden en commissies, waar zij onder meer nomenclatuurwijzigingen en andere reglementaire teksten voorstelden.
De Directie informatie & communicatie vergroot de impact en zichtbaarheid van de projecten van de DGEC
De Directie informatie en communicatie (I&C) van onze DGEC zorgt voor een extra impact en zichtbaarheid van de acties en projecten van de Directies controle en expertise. Enerzijds gaat de directie in dialoog met journalisten en geeft ze weerwoord op vragen van verschillende media. Anderzijds gaat de directie in dialoog met de zorgverleners via brievencampagnes en informatiebrochures.
De informatiebrochures geven de zorgverleners antwoord op de belangrijkste juridische en administratieve vragen die zich in de dagelijkse praktijk kunnen stellen. Hierdoor hoeven de zorgverleners niet zelf in de wetgeving te zoeken. In 2016 zijn er 4 brochures bijgewerkt:
- Infobox kinesitherapie
- Infobox verpleegkundigen
- Infobox tandarts
- DGEC, opdrachten en procedures.
Via brievencampagnes brengt onze DGEC bepaalde doelgroepen van zorgverleners op de hoogte van afwijkende resultaten die werden vastgesteld tijdens een thematisch onderzoek of een evaluatieproject. Die brieven hebben een informerende en sensibiliserende functie. Ze stimuleren de zorgverleners om hun gedrag aan te passen en waarschuwen soms ook voor eventuele volgende controles. In 2016 zijn er 3 van dergelijke brievencampagnes gehouden:
- een waarschuwingsbrief naar de cardiologen-connexisten waarvan de verplichte gebruikersvergunning voor prestaties met ioniserende stralen niet in orde was
- een herinneringsbrief aan de cardiologen-connexisten die de bovenvermelde vergunning niet in orde gebracht hadden in de termijn vooropgesteld in de 1e brief
- een sensibiliseringsbrief naar de huisartsen die bij meer dan 20 % van hun zaterdagraadplegingen buiten de wachtdienst een toeslag voor dringende verzorging (code 102410) aanrekenden.
De juridische directie van onze DGEC hielp mee wetswijzigingen uitwerken die de wettelijke bevoegdheden van onze DGEC efficiënter doen verlopen
De Directie juridische zaken en geschillen heeft een divers takenpakket. Zij:
- geeft advies
- werkt mee aan lopende onderzoeken
- handelt procedurefase van concrete controleonderzoeken af
- werkt noodzakelijke voorstellen tot wetswijziging uit.
In 2016 deed die directie onder andere het voorbereidend werk voor 2 belangrijke aanpassingen aan de GVU-wet:
- De vaststellingen van de DGEC moeten gebeuren binnen de 3 jaar in plaats van binnen de 2 jaar.
- De onderzoeksmethode ‘extrapolatie’ werd ingevoerd.
Die aanpassingen zijn opgenomen in de ‘Wet houdende diverse bepalingen inzake gezondheid van 18 december 2016’, zoals gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 27 december 2016.
De juridische directie zorgt ervoor dat onze DGEC zijn wettelijke bevoegdheden efficiënter kan uitoefenen en zo misbruik van het budget van de ziekteverzekering beter kan vaststellen en herstellen.
Meer info
Raadpleeg het 
activiteitenverslag 2016 van de DGEC