De vergoedbare weesgeneesmiddelen en de colleges
- De procedure van vergoeding
- Een college: een hulp voor de beslissing van de adviserend-geneesheer
- Samenstelling van de colleges
- Taken van de colleges
De procedure van vergoeding
Opdat een weesgeneesmiddel op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten wordt ingeschreven, moet de verantwoordelijke onderneming :
- in eerste instantie een aanvraag indienen bij de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG),
- in tweede instantie moet de Minister voor Sociale Zaken beslissen om dit product terug te betalen, op basis van de positieve adviezen uitgebracht door de CTG en de Inspecteur van Financiën en een akkoord van de Federale Openbare Dienst voor Begroting.
Deze procedure tot opname op de lijst bedraagt maximum 180 dagen.
Een college: een hulp voor de beslissing van de adviserend-geneesheer
Het merendeel van de weesgeneesmiddelen wordt in hoofdstuk IV van de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten ingeschreven. Zij zijn dus gebonden aan een voorafgaand akkoord van de adviserend geneesheer. Aangezien het om weinig bekende ziekten gaat, is er besloten om laatstgenoemde te helpen bij zijn besluitvorming betreffende de toekenning van de vergoeding van het geneesmiddel aan zijn lid, door de mogelijkheid te creëren om Colleges in te stellen, die bestaan uit artsen die deskundig zijn in de ziekten die door het geneesmiddel worden beoogd, en die voorts door het koninklijk besluit van 8 juli 2004 worden geregeld. De mogelijkheid om het advies in te winnen van een specifiek college wordt desgevallend voorzien in de vergoedingsvoorwaarden van het geneesmiddel en is bijgevolg eigen aan het geneesmiddel. Er wordt dus niet systematisch een college voor een weesgeneesmiddel opgericht, aangezien de CTG oordeelt of dit nuttig is.
Samenstelling van de colleges
Een college bestaat uit
- een voorzitter, die de Koning wordt aanstelt,
- 4 artsen die de verzekeringsinstellingen vertegenwoordigen en die aangewezen worden door de Minister op voorstel van het Nationaal Intermutualistisch College (NIC),
- 4 deskundige artsen, die door de Minister worden aangesteld op voorstel van CTG.
Hoewel elk college eigen is aan het betrokken weesgeneesmiddel, hebben alle Colleges dezelfde Voorzitter. Wat de vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen betreft, is er besloten om dezelfde 4 personen voor elk college aan te duiden, om een reproduceerbaarheid in de werking van de colleges te waarborgen.
De samenstelling van de bank van de deskundige artsen hangt af van de beoogde ziekten. Maar om dezelfde reden, vermeld voor de vertegenwoordiging van de verzekeringsinstellingen, is er besloten om dezelfde artsen die deskundig zijn in de ziekten die door het geneesmiddel worden beoogd, aan te duiden. Bij de samenstelling van de groep deskundige artsen, zal men, in de mate van het mogelijke, eveneens rekening houden met een taalkundige gelijkheid.
Taken van de colleges
De taken van de Colleges zijn:
- Uitbrengen van adviezen voor de adviserend geneesheren over de aanvragen tot vergoeding, die door de behandelend arts voor hun patiënt ingediend worden
- Beantwoorden van specifieke vragen ingediend door de CTG of het Bijzonder Solidariteitsfonds
- Opstellen van een jaarlijks activiteitenrapport
- Formuleren van voorstellen van eventuele wijzigingen van de geldende vergoedingsvoorwaarden
De voornaamste taak is het uitbrengen van adviezen voor de adviserend geneesheer die hierom verzoekt. De procedure is de volgende:
- de arts-aanvrager verzendt het aanvraagdossier tot vergoeding voor een individuele patiënt naar de verzekeringsinstelling van de patiënt.
- Deze maakt het dossier over naar de hoofdzetel, die belast is met het anonimiseren van de gegevens en controleert of alle vereiste, reglementaire elementen aanwezig zijn alvorens het dossier over te maken aan het secretariaat van de Colleges, die binnen de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het RIZIV werd opgericht.
- Het secretariaat legt het dossier voor aan de leden van het betrokken College, ofwel langs elektronische weg ofwel tijdens een voltallige zitting. Het College brengt een geldig advies uit als minstens twee leden van elke bank (deskundigen artsen en artsen verzekeringsinstellingen) hun stem uitbrengen.
Het College en de verzekeringsinstellingen hebben het recht om aanvullende informatie op te vragen bij de behandelend arts; deze informatie zal dezelfde weg volgen als het eerste dossier.
Het definitieve advies wordt overgemaakt aan de hoofdzetel van de verzekeringsinstelling, die het nodige doet om het over te maken aan de regionale adviserend geneesheer.
De adviserend geneesheer informeert het secretariaat van de Colleges over zijn beslissing betreffende de toekenning of de weigering van de vergoeding aan zijn lid. Het College is immers een raadgevend orgaan; de adviserend geneesheer neemt de eindbeslissing.
De Colleges kunnen eveneens door de CTG of het Bijzonder Solidariteitsfonds [BSF] verzocht worden om op bepaalde vragen te antwoorden betreffende met name producten die in procedure zijn voor tegemoetkoming of die nog door het BSF voor rekening worden genomen.
De Colleges stellen jaarlijkse activiteitenrapporten op, die het eveneens mogelijk maken om de eventuele voorstellen tot wijziging van de geldende vergoedingsmodaliteiten, geformuleerd door de CTG, te ondersteunen.
